腹透相关腹膜炎及外口感染的防治

《腹透相关腹膜炎及外口感染的防治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹透相关腹膜炎及外口感染的防治（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、腹透相关腹膜炎及外口 感染的防治首都医科大学附属友谊医院肾内科 王刚腹膜透析l腹膜透析作为一种肾脏替代治疗的有效方法， 为终末期肾衰（ ESRD ）患者的生存提供了可能 。 l腹膜透析已经越来越多地纳入了各大、中型医 院的常规治疗方法。 l腹膜透析、血液透析、肾移植将一起为中国的 ESRD患者提供最适宜的治疗方式。 l腹膜透析相关感染是腹透失败的主要原因，其 中包括出口感染、隧道感染和腹膜炎。 出口、隧道 感 染 及 防治出口、隧道感染的常见原因l换药不彻底，分泌物未及时清除干净。l出口在未愈合的情况下保护不当（出口进 水 、出口过早暴露、牵拉损伤等）。l敷料未达到无菌标准。出口、隧道感染的重

2、要性l它的重要性不仅在于其感染本身，而是在于 其可能导致腹膜炎的发生和拔管，特别是出 口感染同时伴有隧道感染的时候后果尤为严 重。 l出口处感染引起的腹膜炎中，导致拔管者 60% ；而非出口处感染引起的腹膜炎中，拔 管者仅占 20% (Piraino 1986)。 l如隧道感染继发腹膜炎，几乎全部病例需要 拔管 (Gupta 1996)。出口感染的诊断l出口处有脓性分泌物，伴红、肿、热、 痛，分泌物培养有细菌生长。l如果出口处仅培养有细菌，但无异常征 象（如红肿、渗出等），不能诊断出口 感染。出口感染 的判定l只有“细菌培养阳性”而无相应的临床 症状，不能诊断为出口感染，而只是 “菌落生长”。

3、l只有出口处局部皮肤发红，不能诊断 为出口感染。l只有痂皮，不能诊断为出口感染。l只有浆液性分泌物，不能诊断为出口 感染。出口的分类l急性感染出口 l慢性感染出口 l可疑感染出口 l良好出口 l很好的出口急性感染(acute infection exit)出口处出现明显的红、肿、热、 痛，管周皮肤充血部位直径大于腹透 管直径的2倍以上，皮肤变硬，有脓性 或血性分泌物和外生的肉芽组织，窦 道表皮收缩。炎症持续时间在4周之内。慢性感染(chronic infection exit)窦道内渗液，肉芽组织长出外口或 在窦道内异常生长，外口的肉芽组织覆 盖有较大的硬壳或血痂，可无红肿和疼 痛。炎症持续时

4、间超过4周。可疑感染(equivocal exit)窦道内渗液，外口周围和窦道内 有轻度的肉芽组织增生，引流物粘稠 ，每日都有结痂，常无疼痛和皮肤变 硬，管周皮肤充血部位直径大于腹透 管直径2倍上。良好的出口(good exit)窦道内潮湿，无渗液，窦道内 可见肉芽组织并有部分上皮覆盖， 引流物粘稠，2天以上结痂1次，外 口颜色淡桔红色。很好的出口(perfect exit)外口形成6个月以上，窦道内完全 由上皮覆盖，窦道内干燥，偶有潮湿 和少量粘稠分泌物，7天以上结痂1次 或无结痂，外口皮肤颜色正常或微黑 。出口感染的处理l加强局部护理l抗生素的应用l局部清创 浅层涤纶套的刮除 隧道重置l拔

5、管出口感染的局部护理l加强换药和肉芽组织的清除，每天进行 至少1-2次。l湿敷（如0.9%生理盐水、稀释的过氧化 氢、碘伏等）。l无菌敷料覆盖，以保护出口及吸收分泌 物。出口感染的抗生素治疗首先应该进行分泌物涂片和病原菌培养， 培养结果出来之前应先行经验性治疗。 经验性治疗选用的抗生素应覆盖金黄色葡 萄球菌，口服抗生素有效。 待培养有结果后再根据致病菌选用敏感的 抗生素。 金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗 程长，并需要联合用药。l浅层涤纶套的刮除。l隧道重置。出口感染的局部清创出口感染的拔管l如为耐药金黄色葡萄球菌或假单胞菌 的感染，且伴有腹膜炎，应予拔管。l其他细菌引起的出口感染，经抗生

6、素 治疗2周仍无改善的，亦可予拔管。出口感染的预防最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清 洗出口处皮肤，保持其清洁无菌，每次换 药前注意手的清洁（六步洗手法）。 莫匹罗星（百多邦）软膏鼻腔局部涂用可 以减少 出口处金黄色葡萄球菌感染的发生 。 可鼻腔内给予百多邦， 每天2次, 连续5天， 每月一个疗程。 也可在出口处局部间歇使用百多邦。莫匹罗星预防金黄色葡萄球菌1. 作用机理：抑制细菌异亮氨酰t-RNA合成酶在 体内失活。J规律应用可明显减少金黄色葡萄球菌相关性感染。1. 莫匹罗星耐药：MIC 90：6年内0.125mg/ml，8年64mg/ml，10年1024mg/ml隧道感染的诊断 隧道感染

7、诊断标准：腹透管皮下隧道处 皮肤红、肿、热、痛，伴或不伴发热， 常合并出口感染。 隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超 声检查可以提高其诊断阳性率。隧道感染的治疗l对于未累及深cuff的隧道感染，可先给予 抗生素、加强换药等处理，并应进行超声 随访，每隔2周复查一次，如cuff周围的 低回声区域治疗后减少超过30%，可继续 保守治疗，反之应拔管。l通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和 抗生素治疗2周无效者应及早拔管。出口感染和隧道感染的预后预后与病原菌有关。金葡菌、绿脓杆菌导 致的感染治疗效果差，拔管率高。隧道感染相比出口感染来说，治疗效果差 ，拔管率高。出口感染合并隧道感染比单纯的出口感染 和

8、隧道感染预后差，拔管率高。腹膜炎及防治腹腔感染的可能进入途径l外源性：通过腹透管( 腹腔外) - 液体交换 - 加药 - 空气传播 - PD系统破损 - 脱离事故 - 腹透液感染 - 出口感染 - 隧道感染l内源性 - 肠道细菌的蔓延 - 腹腔内脏器感染 - 女性生殖道l其他途径 - ? 淋巴道 腹膜炎的诊断具备以下三项中的二项：腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。腹透流出液中WBC计数100/ml, 中性粒细 胞50%。腹透流出液中培养有病原微生物生长。诊断腹膜炎时 要除外下列干扰因素l腹腔内脏器炎症或损伤。l感染性腹泻，活动性结肠炎，女性病人 月经期和排卵时，急性盆腔炎或近期作 过盆腔检查。l腹

9、透管植入术2周内。腹膜炎的治疗（1） 在治疗前应进行腹水常规、涂片革兰氏染 色和细菌培养，不同病原菌的治疗和预后 不同，因此应提高培养的阳性率。 在细菌培养结果出来之前应及早开始经验 性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴 性菌。 阳性菌可选择第一代头孢菌素。 阴性菌可选用第三代头孢菌素或氨基糖甙类 抗生素。腹膜炎的治疗（2）待细菌培养明确病原菌后，再根据病原菌 和药敏结果调整用药。 用药途径： 腹腔局部使用抗生素有效（根据原透析方案，将一定 量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔）。 如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时 可通过静脉途径使用抗生素。 对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可

10、用腹透液先冲洗1-2袋，并在腹透液中加 入肝素（500U/L）。腹膜炎的治疗（3） 多数感染在治疗后72小时内改善，如治疗5-7 天仍无效，需考虑拔管。 疗程：一般病原菌，抗生素治疗2周左右；金 葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗3周； 长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机 会。 某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌 时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔 管，以防止反复感染并保存腹膜功能。腹膜炎的预防最常见引起腹膜炎的原因是接触污染，因 此要强调无菌概念，净化操作环境和强化 洗手观念，注意无菌操作。 腹膜炎与患者年龄、原发病、机体免疫防 御功能等有关，也与是否有出口感染和肠 道感染

11、密切相关。 应加强导管出口的护理，避免出现出口感 染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。腹膜炎的易患因素（1） Holley等：糖尿病较非糖尿病患者腹透感染率高。Am J Kidney Dis 1999；18：344348 SLE的PD患者较非SLE的PD患者更易发生腹腔感染。 J Am Soc Nephrol 1998；9：669676E 免疫损伤宿主和糖尿病患者E 金黄色葡萄球菌携带状态 鼻腔和出口处金葡菌具有高度同源性噬菌体复制、限制酶片段长度多态性、脉冲场凝胶电泳法证明鼻腔、出 口处均有金葡菌的腹透患者两处金葡菌亚型95%相同，发生金葡菌性腹膜炎 则两处细菌亚型100%相同 J Clin

12、Microbiol 1990；28：18981902 鼻腔金葡菌携带者的金葡菌性腹膜炎发生率高Wanten：7/31Lye：MRSA携带者MRSA腹膜炎、出口感染是非携带者的8倍 鼻腔携带革兰氏阴性细菌不增加导管相关性感染N D T 2002；17（1）：118122腹膜炎的易患因素（2）E免疫损伤宿主和糖尿病患者E 金黄色葡萄球菌携带状态腹膜炎的预防每个腹透单位应定期评估腹膜炎的发生率 ，每年至少1次，并及时寻找及去除可能 的影响因素。植入手术时预防性使用抗生素有利于减少 腹膜炎的发生。-推荐手术前1小时及手术后12小时内静脉注 射1克第一代头孢菌素？拔管处理对复发性腹膜炎、难治性腹膜炎和霉菌性 腹膜炎应及时拔除导管。拔除的导管剪取末端作细菌培养，以了解 导管感染的致病菌。拔管后一般需继续使用抗生素5-7天。