中医内科学 头痛

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1、头 痛【概说】 (一)定义 头痛是指头部经脉绌急或失养,清窍不利所引起的头 部疼痛为特征的一种病证 。(二)症状特点 1,自觉头部疼痛为共同特征2,疼痛部位 部位:前额,颞部,顶部,枕部 经脉:阳明,少阳,厥阴,太阳 也可全头痛【概说】3,疼痛性质 外感头痛：突然发作，疼痛剧烈，痛无休止 ，其痛以刺痛,灼痛,跳痛,胀痛为主。内伤头痛：缓慢起病，痛势绵绵，时痛时止 ，久而不愈，其痛以空痛,隐痛,昏痛为主。4,还要注意头痛是突然发生,反复发作还是持 续性存在的. 【概说】(三)源流 1,命名 (1)内经称“头风“,“脑风“,“头痛“(2)难经提出“厥头痛“(气逆于上,痰逆于上),“ 真头痛“难经六

2、十难:“手三阳之脉,受风寒伏留而不去 ,则名厥头痛“. “入连在脑者,名真头痛“.【概说】2,病因病机 (1)内经责之于外邪(风邪),寒邪及内伤. 素问奇病论“当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以 脑为主,脑逆故令头痛“素问风论“风气循风府而上,则为脑风“;“新沐 中风,则为首风“素问五藏生成篇“是以头痛癫疾,下虚上实,过 在足少阴,巨阳,甚则入肾“.素问通评虚实论篇:“头痛耳鸣,九窍不利,肠 胃之所生也“.【概说】(2)伤寒论 遵内经六经头痛之名,但提及的只有太阳病,少阳病,阳 明病,厥阴病头痛.伤寒论辨太阳病脉证并治上:“太阳之为病,脉浮头项 强痛而恶寒.“伤寒论辨阳明病脉证并治:“阳明病,反无

3、汗而小便利, 二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛.“伤寒论辨少阳病脉证并治:“伤寒,脉弦细,头痛发热者 ,属少阳.“ “少阳头痛,往来寒热,不可发汗,用柴胡汤调解之.“伤寒论辨厥阴病脉证并治:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴 茱萸汤主之.“【概说】(3)陈无择三因极一病证方论头痛三因学说 三因极一病证方论头痛证治:“凡头痛者,乃足 太阳受病,上连风府眉角而痛者,皆可药愈.或上穿风 府,陷入于泥丸宫而痛者,是为真头痛,不可以药愈, 夕发旦死,旦发夕死,责在根气先绝也.原其所因,有 中风寒暑湿而疼者,有气血食饮厥而疼者,有五脏气 郁厥而疼者,治之之法,当先审其三因,三因既明,则 所施无不切中“.宋代医家陈

4、无择提出头痛的三因学说,即外风寒暑湿 ,气血食饮,五脏气郁三者,认为此三者皆可致头痛, 强调治头痛需审因论治.并进一步论述了真头痛的成 因,病情的严重性,预后.【概说】(4)东垣十书明确将头痛分为外感与内伤 东垣十书内外伤辨:“内证头痛有时而作,有时 而止;外感头痛,常常有之,直须传入里实方罢,此又 内外证之不同者也“. (5)丹溪心法认为头痛多属于“痰“与“火“ 丹溪心法头痛:“头痛多主于痰,痛甚者火多, 有可吐者,可下者“.【概说】(6)王肯堂证治准绳 证治准绳头痛:“医书多分头痛,头风为二门,然一病也 ,但有新久去留之分耳.浅而近者名头痛,其痛卒然而至,易于 解散速安也;深而远者为头风,

5、其痛作止不常,愈后遇触复发 也.皆当验其邪所从来而治之“. (7)其他 王叔和脉经:外感头痛病脉证治;巢元方诸病源候论 :风痰上逆头痛 ;严用和济生方头痛论治:厥头痛与真 头痛;王硕易简方:九种头痛;李东垣东垣十书:明确 头痛分外感内伤,倡分经用药;朱丹溪丹溪心法:头痛主 痰与火,倡用引经药;张子和儒门事亲:头痛按经行部位 分类;缪希雍本草经疏:治疗头痛用药宜忌;张景岳景 岳全书:审久暂,辨表里,分虚实;李中梓医宗必读:论 述头痛病因病机。【概说】孙一奎赤水玄珠:对雷头风颇有发挥;秦景明 症因脉治:论述内伤头痛;王肯堂证治准绳, 医镜:头痛与头风实属一病;周慎斋慎斋遗书: 头痛从血分论治;王绍

6、隆医灯续焰(潘楫注):论 述头痛脉象特点;李用粹证治汇补:辨头痛部位, 以及辨外感内伤;,陈士铎石室秘录:头痛“非风“ 之论;叶天士临证指南医案:辨证治疗头风与头 痛;何梦瑶医碥:头痛辨虚实;高世栻:医学真 传:阳虚寒凝头痛属重症;王清任医林改错:瘀 血头痛;黄文东黄文东医案:内伤头痛的病因及 相关脏腑;秦伯未谦斋医学讲槁:内伤头痛辨虚 实【概说】3,治疗上 (1)伤寒论:“少阳头痛,往来寒热,不可发汗,用柴 胡汤调解之“.“厥阴头痛,干呕吐涎沫,用吴茱萸汤“(2)李杲分经用药治疗:“太阳头痛,恶风而脉浮紧,川 芎,羌活,独活,麻黄之类为主;少阳经头痛,脉弦细,往 来寒热,柴胡为主;阳明头痛,

7、自汗发热恶寒,脉浮缓长 实者,升麻,葛根,石膏,白芷为主;太阴头痛,必有痰, 苍术,半夏,南星为主;少阴经头痛,三阴阳经不流行而 足寒气逆为寒厥,其脉沉细,麻黄附子细辛为主;厥阴 头顶痛者,或吐痰沫厥冷,其脉浮缓,吴茱萸汤主之“【概说】(3)丹溪心法则强调头痛需用引经药:“头 痛需用川芎,如不愈各加引经药.太阳川芎,阳 明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阳细辛,厥阴 吴茱萸.“(4)医林改错开创血瘀头痛用血府逐瘀汤【概说】(四)范围 感染发热性疾病,高血压性头痛,偏头痛,血管 性头痛,紧张性头痛等均可参考本证辨证论治 . 【病因病机】 感受外邪：风寒湿热，风邪为主感受外邪：风寒湿热，风邪为主饮食不

8、节：多食辛热肥甘之品或嗜酒太饮食不节：多食辛热肥甘之品或嗜酒太 过过情志失调：忧郁恼怒情志失调：忧郁恼怒禀赋不足禀赋不足 久病劳倦久病劳倦头部外伤或久病入络先天不足或劳倦、纵欲、先天不足或劳倦、纵欲、 生育过多，久病产后。生育过多，久病产后。【病因病机】凝滞血脉凝滞血脉, , 络道不通络道不通, , 风热炎上风热炎上, , 清空被扰清空被扰, , 阻遏阳气阻遏阳气, , 蒙蔽清窍蒙蔽清窍, , 内伤头痛内伤头痛感感 受受 外外 邪邪情志不遂情志不遂, , 肝失条达肝失条达 气郁阳亢气郁阳亢肝郁化火肝郁化火 阳亢火生阳亢火生 上扰清窍上扰清窍耗伤阴血耗伤阴血 肝肾亏虚肝肾亏虚 精血不承精血不承肝

9、阳头痛肝阳头痛因于 肝不 通 则 痛风邪夹寒风邪夹寒风邪夹热风邪夹热风夹湿邪风夹湿邪风寒头痛风寒头痛风热头痛风热头痛风湿头痛风湿头痛肝火头痛肝火头痛肾虚头痛肾虚头痛【病因病机】禀赋不足禀赋不足房劳过度房劳过度肾精久亏肾精久亏脑髓空虚脑髓空虚 肾虚头痛肾虚头痛阴损及阳阴损及阳 肾阳虚头痛肾阳虚头痛饮食劳倦饮食劳倦 体虚久病体虚久病饮食不节饮食不节, , 嗜酒太过嗜酒太过 过食辛辣过食辛辣肥肥甘甘脾胃虚弱脾胃虚弱, , 气血气血乏乏源源 不能上荣于脑髓脉络不能上荣于脑髓脉络血虚 头痛脾失健运脾失健运, , 痰湿内生痰湿内生, , 阻遏清阳阻遏清阳, , 上蒙清窍上蒙清窍痰浊痰浊 头痛头痛跌仆闪挫跌

10、仆闪挫 头部外伤头部外伤 久病人络久病人络气血滞涩气血滞涩, , 瘀瘀血阻于脑络血阻于脑络, , 不通则痛不通则痛 瘀血瘀血 头痛头痛因于肾因于脾疾病转归痰浊中阻痰浊中阻 气血亏虚之头痛气血亏虚之头痛肝阳肝阳肝火肝火肾精亏虚肾精亏虚阴虚阳亢阴虚阳亢风寒头痛风寒头痛风热头痛风热头痛风湿头痛风湿头痛脾胃亏虚、生化乏源脾胃亏虚、生化乏源阳热伤阴、肾虚阴亏阳热伤阴、肾虚阴亏虚实夹杂虚实夹杂病久入络病久入络 瘀血疼痛瘀血疼痛【病因病机】病机小结(1)确立“风“的因素在头痛中的地位: 无论外感头痛或内伤头痛均与“风“有着密切关系,所以要分 清外风内风.所谓外风者,乃因起居不慎,感受风,寒,湿,热等 外邪而

11、发病.因风为百病之长,善行而数变,且高巅之上,非风 勿犯,所以寒,湿,热等时气多夹风邪而为患,故外感头痛临证 有风寒,风热,风湿之分.至于内伤头痛尽管病因错综,也与“ 风气“有关,或者“血虚生风“,或者“肝风上扰“.(福建厦门盛 国荣教授)(2)内伤与肝脾肾的关系(3)瘀血:重要性【诊断要点】 1.以头痛为主症,或全头痛,或局部疼痛,头痛性质可 为剧痛,隐痛,胀痛,搏动痛等。2.外感头痛者当兼有外感证候,且起病较急,病程较 短暂,内伤头痛者则兼有内伤证候,且起病缓慢,呈反 复发作。3.血常规,脑脊液检查,测血压及经颅多普勒,脑电图 ,头颅CT或MRI等检查有助于诊断。【鉴别诊断】 真头痛与一般

12、头痛真头痛与一般头痛 真头痛为头痛的一种特殊重症真头痛为头痛的一种特殊重症, , 其特点为其特点为 起病急骤起病急骤, , 多表现为突发的剧烈头痛多表现为突发的剧烈头痛, , 持续持续 不解不解, , 阵发加重阵发加重, , 手足逆冷至肘膝手足逆冷至肘膝, , 甚至呕甚至呕 吐如喷吐如喷, , 肢厥、抽肢厥、抽搐搐, , 本病凶险本病凶险, , 应与一般应与一般 头痛区别。头痛区别。（见于流脑、蛛网膜下腔出血）（见于流脑、蛛网膜下腔出血）【辨证论治】 (一)辨证要点 1.辨外感内伤 内伤头痛:病势较缓,病程长,反复发作,多表现为隐 痛,空痛,昏痛; 外感头痛:病势剧,起病短暂,多表现为掣痛,跳

13、痛,灼 痛,刺痛,胀痛,重痛。2.辨部位: 太阳头痛:后枕部,下连于项 阳明头痛:前额及眉棱 少阳头痛:颞侧,连及耳部 厥阴头痛:巅顶,或连于目部 【辨证论治】3.辨性质: 胀痛,重坠:痰湿 跳痛:肝火头痛如裹：风湿 头痛如裂：风热，肝阳隐痛,空痛,昏痛:气血不足,肝肾阴虚刺痛:瘀血4.辨诱因(影响因素) 劳倦加重:气虚 天气与气候加重:寒湿情绪变化加重:肝火 失眠加重:肝肾阴虚【辨证论治】(二)治疗要点 审证求因,审证论治外感头痛:祛风散邪(活络)内伤头痛:滋阴养血补虚虚实夹杂(肝阳,痰浊,瘀血),虚实兼顾 【辨证论治】 (三)分证论治-外感头痛 1.风寒头痛 (1)辨证依据:主症:全头痛,

14、痛势较剧烈,痛连项背,常喜裹头; 兼次症:恶风寒,口淡不渴;舌象:舌质淡红,苔薄白;脉象:脉浮紧. 【辨证论治】(2)治法:疏风散寒.(3)方药:川芎茶调散.川芎:辛温气香,上达巅顶.行血中之气,祛血中之 风,为治外感头痛之要药; 羌活,白芷:疏散太阳,阳明之风邪寒邪; 细辛,薄荷,荆芥,防风:辛散上行,祛风散寒解表; 甘草:和中缓急.【辨证论治】(4)临床应用: 寒邪侵犯厥阴:巅顶头痛,干呕,吐涎,甚或四肢厥冷, 苔白,脉沉(寒厥头痛),吴茱萸汤加法夏,藁本,川芎.寒犯少阴:头痛,背寒,足寒气逆,苔白脉沉细(少阴头 痛),温肾散寒,麻黄附子细辛汤加味. 【辨证论治】2.风热头痛 (1)辨证依

15、据:主症:头痛而胀,甚则如裂;兼次症:发热恶风,面红赤,口渴喜饮,大便秘结, 小便黄赤;舌象:舌边尖红,苔薄黄;脉象:脉浮数.【辨证论治】(2)治法:祛风清热.(3)方药:芎芷石膏汤加减. 川芎,白芷,菊花,羌活,生石膏:疏风清热止痛; 黄芩,栀子:辛凉清解; 或用桑菊饮加黄芩,栀子(发热,恶风明显时用).(4)临床应用 便秘者加大黄,芒硝通腑泄热,或合黄连上清丸以苦 寒降火,通腑泄热.口渴欲饮者:加花粉,石斛等.【辨证论治】3.风湿头痛 (1)辨证依据:主症:头痛如裹;兼次症:肢体困重,身热不扬,胸闷纳呆,小便不利,大便溏薄;舌象:舌淡红,苔白腻;脉象:脉濡或滑.【辨证论治】(2)治法:祛风胜湿. (3)方药:羌活胜湿汤. 羌活,独活:祛风胜湿止痛; 防风,藁本,川芎,蔓荆子:祛风活血止痛; 甘草:调和诸药.4.临床应用: 纳呆便溏胸闷:加苍术,厚朴,陈皮; 恶心呕吐:加法夏,生姜,藿香; 暑湿:身热汗出不扬,胸闷口渴者,改用黄连香薷饮 加藿香,佩兰. 小便不