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1、PET-CT在结直肠癌诊疗中的应用医医 学学 影影 像像 设设 备备 的的 发发 展展X-rayX-rayDSADSACTCTSPECTSPECTMRIMRIPET-CTPET-CTPETPETAnatomyBiology葡萄糖和18F-FDG（18F-氟脱氧葡萄糖）的分子结构比较 示踪剂18F-FDG PET（18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射型断层显像）是应用放射性核素18F取代 葡萄糖分子中第二位羟基上的氧原子，引入人体后仍可参与正常葡萄糖代谢。葡萄糖18F-FDG PET : Mechanism F-18-Flurodeoxyglucos hexokinase 6-P-FDGGlucos
2、e CO2 + H2OCellGlucose 6-P-glucoseGlut进入肿瘤细胞后在己糖激酶作用下 分解为6-磷酸氟代脱氧葡萄糖。因 肿瘤细胞的葡萄糖-6-磷酸酶活性降 低或缺乏而无法进一步分解使之在 肿瘤细胞内大量积聚。 PET灵敏度高，能发现病变的早期变化。 而CT从解剖结构的角度来诊断，由于肠道的蠕动， 组织密度的变化给诊断的准确性带来一定的影响， 同时对小的转移病灶和淋巴结易漏诊。l 利用融合技术（Fusion）将CT与PET融为一体，由CT提供病灶的精确解剖定位，而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，可准确从解剖学角度评估18F-FDG在腹部的正常和异常浓聚，且能准确定
3、位大大提高了诊断的准确性，且一次显像可获得全身各方位的断层图像，能明确肝、腹部淋巴结、肺等器官有无转移，有助于大肠恶性肿瘤的早期诊断、判断分期及手术后复发和 转移的诊断。 PET-CT解剖图像解剖图像功能图像功能图像融合图像融合图像CTPETPET/CT主要内容 PET-CT在结直肠癌术前分期中的价值 PET-CT在术后随访中的价值 PET-CT在复发转移中的价值 PET-CT在疗效判断中的价值主要内容 PET-CT在结直肠癌术前分期中的价值 PET-CT在术后随访中的价值 PET-CT在复发转移中的价值 PET-CT在疗效判断中的价值与CT相比， PET-CT具有精确定位的特点， 显示出优势
4、。Gearhart等1对37例直肠癌病人的研究显示，与螺旋CT相比较， PET-CT改变了27.0%（10/37 ）病人的分期（3例分期降低，7例分 期提高），研究认为，PET-CT在分期上的应用价值高于PET和CT 图像。Strunk等2回顾了29例经病理确诊的结肠癌病人的PET-CT扫描图像 ，综合评价PET图像和CT图像的诊断价值与通过PET-CT融合图像 诊断的价值，发现其中的7例病人（24.1%，7/29），其最终的正确 诊断和分期有赖于PET-CT融合图像所提供的信息。PET-CT在结直肠癌分期中的价值1 Gearhart SL, Frassica D, Rosen R, Ann
5、Surg Oncol. 2006 Mar;13(3):397-404. 2 Strunk H, Bucerius J, Jaeger U, Rofo. 2005 Sep;177(9):1235-41.PET-CT在结直肠癌分期中的价值l PET-CT在大肠癌中的应用价值还体现在对于转移性病 灶的诊断上。l 目前对于大肠癌的局部淋巴结转移，最常用的诊断手 段是CT或MRI，但存在一定的假阳性和假阴性。l PET-CT可以反映病灶局部的代谢状况，对于淋巴结转 移，其诊断准确率高于传统影像学手段。PET-CT在结直肠癌分期中的价值l Gearhart等对37例直肠癌病人（其中23例肿瘤距肛门6 cm
6、，14例 肿瘤距肛门712 cm）进行PET-CT扫描，并与螺旋CT检查结果对 比，发现在37例病人中，有37.8%（14/37）的病人PET-CT扫描结果 与CT不一致，活检或随访的结果显示，PET-CT诊断均正确。在14 例修正诊断结果的病人中，有13例（56.5%）为低位直肠癌；仅有1 例（7.1%）为中高位直肠癌（P=0.0027 ）。l PET-CT显著提高了低位直肠癌的诊断准确率，提示PET-CT对于 我国以直肠癌占较高比例的大肠癌诊断有着更为重要的意义。 Gearhart SL, Frassica D, Rosen R, Ann Surg Oncol. 2006 Mar;13(3
7、):397-404. Bruening等检索了自1980年至2013年11月的Embase， MEDLINE，PubMed，the Cochrane Library等数据库，比较 不同影像学检查对结直肠癌的分期的影响。 共检索4683篇引文，对纳入标准双筛选后，纳入8篇系统评价和 65篇原始对照研究。结果发现： 术前直肠癌T分期，应用ERUS（直肠腔内超声）优于CT（基 于低强度的证据）。 检测结直肠癌肝转移，应用MRI优于CT（中等强度证据）。 直肠癌N分期，CT，MRI和ERUS具有可比性，三者灵敏度均 有限（低强度证据）。 证据不足以支持使用PET-CT进行结直肠癌的分期。Bruenin
8、g W, Sullivan N, Paulson EC, Imaging Tests for the Staging of Colorectal CancerPET-CT在结直肠癌分期中的价值两大指南对应用PET-CT进行术前分期的建议不推荐在术前进行TNM分期时常规使用PET-CTPET-CT不可取代增强CT扫描诊断，PET-CT应只用于评估增强 CT扫描结论可疑时或患者具有增强剂禁忌的情况。初诊时不推荐进行18F-FDG-PET， 因为这不会改变绝大多数患者的 治疗方法主要内容 PET-CT在结直肠癌术前分期中的价值 PET-CT在术后随访中的价值 PET-CT在复发转移中的价值 PET-
9、CT在判断疗效中的价值三大指南对术后应用PET-CT 进行随访监测的建议PET-CT不作为常规推荐PET-CT不作为常规推荐除非是用于临床试验，否则正电子发射计算 机断层扫描（PET）不应该用于随访监测ASCO指南其他实验室检查和放射学检查的优点尚未证 实，只限于疑似有复发症状的患者。ESMO指南术后随访监测：NCCN指南：结直肠癌患者无应用PET-CT进行术后监测的明确 证据。ASCO结直肠癌随访、监测指南：除非是用于临床试验，否则 正电子发射计算机断层扫描（PET）不应该用于监测。ESMO指南：其他实验室检查和放射学检查（包括PET-CT ） 的优点尚未证实，只限于疑似有复发症状的患者。P
10、ET-CT在术后随访中的价值对于术后持续CEA升 高而常规检查阴性， 可考虑PET-CT检查可切除的二次手术前 应当考虑PET-CT评估主要内容 PET-CT在结直肠癌术前分期中的价值 PET-CT在术后随访中的价值 PET-CT在复发转移中的价值 PET-CT在判断疗效中的价值PET-CT在复发转移中的价值大肠癌手术或放疗后经常存在非特异性水肿、纤维化或瘫痕组 织，往往给诊断肿瘤复发带来困难。期病人的单纯术后的复发率约为30%，期的复发率高达 50%。造成局部复发的主因是局部微小浸润灶未能彻底清除， 虽然直肠癌术前或术后进行放射治疗可以明显降低局部复发率 ，可是依然有13%-22%的病人最终
11、复发，并且部分病人将出 现远处转移。PET-CT在复发转移中的价值直肠癌根治手术后骶骨前间隙局部的异常影像学改变，采用 解剖影像学的检查方法难以区别，如CT、B超、MRI等技术 对术后疤痕和肿瘤复发初期的鉴别很困难。研究表明45.5%的病人骶骨前间隙的软组织影CT、MRI不能 确定为复发还是术后疤痕，而PET对鉴别术后疤痕还是肿瘤 早期复发的准确率为100%，FDG PET显像对直肠癌手术后 肿瘤复发具有较高的特异性和准确性。PET-CT在复发转移中的价值结直肠癌播散途径有直接浸润、种植播散、淋巴转移和血行转移4种 类型。肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位，其次为肺脏、腹膜和 骨。增强CT和M
12、RI在发现肝脏等器官占位病变和定性上，是目前最有效 的检查手段。在定性小的转移病灶方面MRI更敏感。PET-CT对转移复发病例有较大诊断价值，但诊断肝脏转移病变时， 敏感性不如MRI。 Adam等1指出，在诊断肝外病灶和腹膜转移时，PET-CT灵敏度 (63%)优于CT(21%) 。1 Adam R, Delvart V, Pascal G,et al. Ann Surg,2004, 240: 644-657.结直肠癌患者的肝转移率约为 50%，对此根治性肝切除是重要的治 疗手段。然而，手术时未发现的隐匿转移灶限制了切除的完全性， 因此结直肠癌肝转移患者术后的长期生存率只有40-50%。结直肠
13、癌肝转移患者行肝切除术前，标准检查方式为胸腹盆部位的 CT 扫描和结肠镜。CT 扫描用以准确的确定肝转移灶，排除肝外病 变，术前结肠镜检查可排除局部复发。PET-CT 可以用来检测常规影像学手段不能发现的隐匿性转移灶及 病变。以前已有几项小型的非对照试验支持 PET-CT 在结直肠癌肝 转移术前分期中的应用，以避免不必要的手术。然而，这些证据缺 乏足够的信服力。最近有了新的观点PET-CT在复发转移中的价值加拿大安大略省进行了一项大型的多中心随机对照研究，Moulton 等发 现结直肠癌肝转移患者术前 PET-CT 检查应受到质疑。 研究结果发表在2014年 3 月份的 JAMA 杂志（美国医
14、学会杂志）上。JAMA. 2014 May 14;311(18):1863-9 PET-CT在复发转移中的价值该研究的目的是，研究可切除的转移灶术前 PET-CT 对外科治疗的影 响，并研究 PET-CT 对生存率的影响以及标准摄取值与生存率的相关 性。2005 年至 2013 年，由加拿大安大略省 9 家医院的 21 位外科医生共同 参与了该项随机试验。试验对象入选标准为： 年龄大于 18 岁的有病理证实的结直肠癌患者； 原发灶曾行完全性切除（R0切除）； 肝切除术前 30 天内胸腹盆 CT 扫描发现可切除的肝转移灶； 术前 18 个月前进行结肠镜检查排除局部复发。患者按 2:1 的比例随机
15、分配进入 PET-CT 组和对照组。PET-CT在复发转移中的价值JAMA. 2014 May 14;311(18):1863-9 该试验的主要结局指标为 PET-CT 组外科治疗方式的改变，主要为： 基于 PET-CT 的结果而取消肝切除术、扩大肝切除术范围或增加接受 手术的脏器。 次要结局指标为总体生存率和疾病无进展生存率。接受 PET-CT 检查的 263 位患者中，21 位改变了手术方式。 具体为：7 位 (2.7%) 未行开腹手术，4 位 (1.5%) 扩大了肝切除范围，9 位 (3.4%) 增加了其他器官切除（其中 8 位行肝切除），还有 1 位开腹 后未行肝脏手术而直接关腹。肝切
16、除在 PET-CT 组和对照组中的比例分别为 91% 和 92%。PET-CT在复发转移中的价值JAMA. 2014 May 14;311(18):1863-9 手术患者总体生存率 所有患者总体生存率 该研究发现，对于可以进行肝转移灶切除的结直肠腺癌患者，相比CT扫描的单独 应用，增加PET-CT检查没有明显引起手术治疗方式的变化。对于总体人群及接受了根治性肝切除的患者，PET-CT组相比对照组，总体生存率 和疾病无进展生存率均无显著性差别。这些发现对此种情形下应用PET-CT提出了质 疑。 PET-CT在复发转移中的价值JAMA. 2014 May 14;311(18):1863-9 在某些经选择的潜在可手术治愈的M1病例中可考虑应用PET-CT扫描Consider PET-CT scan if potentially surgically curable M1 disease in
