《《浙江省高血压社区综合防治工作规范试行》介绍》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《浙江省高血压社区综合防治工作规范试行》介绍（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 1浙江省高血压社区浙江省高血压社区 综合防治工作规范（综合防治工作规范（ 试行）试行）介绍介绍宁波市疾控中心 慢病所宁波市疾控中心 慢病所 2010.6.112010.6.112 2背背 景景 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（ 20092009年年3 3月月1717日）：日）：全面加强公共卫生服务体系建设；促全面加强公共卫生服务体系建设；促 进基本公共卫生服务逐步均等化。进基本公共卫生服务逐步均等化。 国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（20092009年版）年版）（20092009年年1010 月）：月）：十大公共
2、卫生服务规范中包含十大公共卫生服务规范中包含“高血压患者健康管高血压患者健康管 理服务规范理服务规范”。 我省我省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见 （20092009年年1010月月2222日）：日）：也将高血压防治列为重点疾病社也将高血压防治列为重点疾病社 区管理。区管理。3 3目目 的的 促进基本公共卫生服务逐步均等化促进基本公共卫生服务逐步均等化 进一步规范和指导高血压社区综合防治工作进一步规范和指导高血压社区综合防治工作 提高全省城乡居民健康水平和生活质量提高全省城乡居民健康水平和生活质量 鉴于各地工作基础和进度的不平衡，本规范制
3、定鉴于各地工作基础和进度的不平衡，本规范制定浙江省高血浙江省高血 压社区管理等级评定标准压社区管理等级评定标准，促进各地结合当地开展高血压社，促进各地结合当地开展高血压社 区防治工作的实际，按照不同等级进行分类管理区防治工作的实际，按照不同等级进行分类管理一般的社区可参照 一般的社区可参照基本管理级（第基本管理级（第1 1级）级）标准实施管理；标准实施管理； 已有一定工作基础的社区可参照已有一定工作基础的社区可参照标准管理级（第标准管理级（第2 2级）级）要求实要求实 施管理，并努力达到高等级标准；各地积极培育一批实施施管理，并努力达到高等级标准；各地积极培育一批实施综合综合 管理级（第管理级
4、（第3 3级）级）的社区示范样板的社区示范样板4 4工作目标工作目标高血压社区综合防治是一项长期工作，现阶段（高血压社区综合防治是一项长期工作，现阶段（3 35 5年）年） 力争达到以下目标：力争达到以下目标： 以城乡社区（街道、乡镇）为单位，以城乡社区（街道、乡镇）为单位，3535岁以上常住人群管理率岁以上常住人群管理率 达到达到60%60%，高血压患者检出率达，高血压患者检出率达8%8%以上。以上。 检出的高血压患者检出的高血压患者管理率达到管理率达到90%90%以上，规范管理率达到以上，规范管理率达到60%60%以以 上，血压知晓率达到上，血压知晓率达到70%70%以上，服药率达到以上，
5、服药率达到60%60%以上，血压控制以上，血压控制 率达到率达到30%30%以上。以上。 常住人群常住人群健康教育覆盖率达到健康教育覆盖率达到95%95%以上。以上。 脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。 5 5进一步明确各相关部门、机构的职责进一步明确各相关部门、机构的职责坚持 坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众 参与参与”原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作 网络网络 各级卫生行政部门：各级卫生行政部门：领导组织和部门协调领导组织和部门
6、协调 专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）：专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）： 专业培训、技术指导和信息管理专业培训、技术指导和信息管理 综合性医院：综合性医院：技术支持技术支持 基层社区卫生服务机构：基层社区卫生服务机构：具体实施具体实施 6 6人群分类管理人群分类管理实行全人群分类管理 实行全人群分类管理 高血压患者：高血压患者：既往确诊和新确诊的高血压患者既往确诊和新确诊的高血压患者 高血压高危人群：高血压高危人群：正常高值血压同时伴有一项及以上危险因素正常高值血压同时伴有一项及以上危险因素 者者 一般人群：一般人群：正常高值血压不伴有任何危险因素者、
7、正常血压者正常高值血压不伴有任何危险因素者、正常血压者7 7不同人群识别和要检出途径不同人群识别和要检出途径 建立健康档案建立健康档案 健康体检健康体检 机会性筛查（日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视）机会性筛查（日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视） 重点人群筛查（重点人群筛查（3535岁以上首诊病人测量血压、社区登记高危人岁以上首诊病人测量血压、社区登记高危人 群的随访监测）群的随访监测） 其他途径（社区诊断、各类慢性病调查等）其他途径（社区诊断、各类慢性病调查等）8 8不同人群检出工作要求不同人群检出工作要求 高血压患者高血压患者检出率检出率8%8% 建立建立3535岁及以上门诊首诊病
8、人常规测血压工作制度，社岁及以上门诊首诊病人常规测血压工作制度，社区卫生服务机构区卫生服务机构/ /乡镇卫生院全科门诊、社区卫生服务站乡镇卫生院全科门诊、社区卫生服务站/ /村卫生室全科门诊医务人员对门诊首次就诊的村卫生室全科门诊医务人员对门诊首次就诊的3535岁及以岁及以上病人进行血压测量，要求社区上病人进行血压测量，要求社区3535岁及以岁及以上首诊病人测上首诊病人测压率压率95% 95% 9 9一般人群管理要求一般人群管理要求组织开展多种形式的群体健康教育，倡导良好的生活组织开展多种形式的群体健康教育，倡导良好的生活 方式，减少高血压相关危险因素。方式，减少高血压相关危险因素。 利用社区
9、橱窗、板报等专栏宣传，利用社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于每季更新不少于1 1次次 举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于每季不少于1 1次次 发放高血压健康教育资料，发放高血压健康教育资料，每户家庭不少于每户家庭不少于1 1份份 结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育1010一般人群管理要求一般人群管理要求规范开展一般人群健康档案建档工作，动态掌握一般规范开展一般人群健康档案建档工作，动态掌握一般 人群健康信息人群健康信息 至少至少每两年更新每两年更新1 1次健康档案信息次健康档案信息，重点包括
10、基本信息、，重点包括基本信息、 主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素( (如膳食、运动如膳食、运动 、吸烟、饮酒等、吸烟、饮酒等) )、近期健康体检结果、近期健康体检结果( (如身高、体重、如身高、体重、 腰围、血压、血糖、血脂腰围、血压、血糖、血脂) )等等 为一般人群至少为一般人群至少每两年测量每两年测量1 1次血压次血压1111高危人群管理要求高危人群管理要求对检出的高血压高危人群应进行登记与管理对检出的高血压高危人群应进行登记与管理 对各种途径检出的高危人群进行对各种途径检出的高危人群进行登记造册登记造册 有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，进行
11、定期有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，进行定期 （每半年（每半年1 1次）随访和管理次）随访和管理，动态掌握高危人群危险因素，动态掌握高危人群危险因素 变化情况，给予健康干预与指导变化情况，给予健康干预与指导1212高危人群管理要求高危人群管理要求对高危人群进行健康干预与指导对高危人群进行健康干预与指导 针对存在的危险因素，至少每年进行针对存在的危险因素，至少每年进行1 1次个体化次个体化 的生活方式指导，开具的生活方式指导，开具“高血压健康教育处方高血压健康教育处方 ” 高血压高危人群应高血压高危人群应每半年至少测量每半年至少测量1 1次血压次血压 要求高血压高危人群健康要求高血压高危
12、人群健康干预与指导率干预与指导率60%60%1313患者分级随访管理患者分级随访管理 管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者以常管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者以常 住人口为重点，不包括死亡、迁出病例住人口为重点，不包括死亡、迁出病例 管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况；定管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况；定 期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等；健康教育、期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等；健康教育、 非药物治疗与药物治疗指导；患者自我管理技能指导等非药物治疗与药物治疗指导；患者自我管理技能指导等 。 管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危
13、管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危 险分层和管理级别险分层和管理级别( (一、二、三级一、二、三级) )，实行分级管理。，实行分级管理。1414患者一级管理患者一级管理 管理对象：管理对象：1 1级高血压且无其它危险因素的高血压患者级高血压且无其它危险因素的高血压患者 管理频度：至少管理频度：至少3 3个月随访个月随访1 1次次 管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况( (包括自觉症状、指标检测包括自觉症状、指标检测 等等) )，以健康教育和非药物干预为主，如，以健康教育和非药物干预为主，如3 36 6个月无效再个月无效再 进行药物治疗。进行药物治疗。1515患者二
14、级管理患者二级管理 管理对象：管理对象：1 1级高血压伴有级高血压伴有1-21-2个危险因素的高血压患个危险因素的高血压患 者；者；2 2级高血压伴有级高血压伴有0 0-2-2个危险因素的高血压患者个危险因素的高血压患者 管理频度：至少管理频度：至少2 2个月随访个月随访1 1次次 管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况( (包括自觉症状、指标包括自觉症状、指标 检测等检测等) )，以健康教育和用药指导为重点，有针对性，以健康教育和用药指导为重点，有针对性 进行行为干预技能指导和规范用药指导进行行为干预技能指导和规范用药指导 1616患者三级管理患者三级管理 管理对象：除纳入一、
15、二级管理以外的高血压患者管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者 管理频度：至少管理频度：至少1 1个月随访个月随访1 1次次 管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况( (包括自觉症状、指标检测包括自觉症状、指标检测 等等) )，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用 ，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和和 行为干预技能指导，使血压降至目标水平行为干预技能指导，使血压降至目标水平1717患者分级管理要求患者分级管理要求 对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压 分级分级( (目前血压水平目前血压水平) )和预后的危险分层确定管理级别和预后的危险分层确定管理级别 患者管理级别原则上每年调整患者管理级别原则上每年调整1 1次，如无特殊情况，不建议根次，如无特殊情况，不建议根 据随访血压变化频繁调整管理级别据随访血压变化频繁调整管理级别 如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压 相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管 理级别
