《缺血性卒中抗血小板治疗的选择疗效和安全的两全之策》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性卒中抗血小板治疗的选择疗效和安全的两全之策（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、缺血性卒中抗血小板治疗的选择： 疗效和安全的两全之策100.2015.003.001目录n选择缺血性卒中抗血小板药物需兼顾疗效和安全性n综合评估临床常见抗血小板药物的疗效和安全性n关于抗血小板药物用药时间和用药剂量的讨论100.2015.003.002阿司匹林是首个被证 实有效的预防缺血性 卒中的抗血小板药物缓释双嘧达莫及氯吡 格雷的问世给缺血性 卒中患者的治疗带来 新的可能其他抗血小板药物， 如西洛他唑用于缺血 性卒中治疗的可能性 不断被尝试首个证实阿 司匹林预防 脑梗死的随 机双盲安慰 剂对照研究 发表1977年FDA批准阿司 匹林用于缺血 性卒中的防治1988年CAPRIE研 究证明氯吡
2、 格雷预防缺 血性卒中优 于阿司匹林ESPS2研究 证明阿司匹 林+缓释双嘧 达莫疗效优 于阿司匹林全球规模最大的 IS二级预防试验 :PRoFESS发表 ，证明氯吡格雷 与阿司匹林+缓 释双嘧达莫疗效 相当1996年2008年2014年新型抗血小板药 Vorapaxar 获得 FDA 批准，但因其 出血风险被禁用于卒 中/TIA/ICH史患者英国最新文章证实氯 吡格雷对所有缺血性 卒中患者疗效均优于 阿司匹林2010年CSPS2研 究证明西 洛他唑预 防IS疗效 与阿司匹 林相当MATCH研究 证明氯吡格 雷+阿司匹林 不优于氯吡 格雷2004年100.2015.003.003缺血性卒中抗血
3、小板药物的研究一直是热点CilostazolPDE 缺血性卒中二级预防 常用抗血小板药物：n 阿司匹林 n 氯吡格雷 n 西洛他唑 n 缓释双嘧达莫抗血小板药物通过作用于不同靶点发挥不同抗聚集作用100.2015.003.0041. Warden BA, et al. Nat Rev Neurol, 2012; 8(4): 223-235 2. Sudo T, et al. Biochem Pharmacol, 2000; 59(4): 347-356缺血性卒中常用抗血小板药物通过 不同靶点发挥抗血小板作用主要 不良事件临床 意义关联因素程度临床试验相关结果发生率出血最重要出血疾病史； 活动性
4、胃出血 ；胃溃疡重度 中度 轻度阿司匹林单药及含阿司 匹林的双抗出血风险高 于氯吡格雷单药1/500病例年头痛一过性用药初始1个月-主要由含缓释双嘧达莫 的抗血小板治疗导致用药第1天67%；第9- 10天降至3%药物过敏-胃肠道不适-TTP(血小 板减少性紫 癜)-氯吡格雷和噻氯匹定会 发生(机制不明)氯吡格雷：1/370万； 噻氯匹定：1/5000100.2015.003.005出血是抗血小板治疗中最具有临床意义的 安全性问题1. Guthrie R, et al. Adv Ther, 2011; 28(6): 473-482抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012年更新版）
5、1.中国内科杂志. 2013; 52(3): 264-270. 100.2015.003.006“抗血小板药是一柄双刃剑”“临床医生有必要综合评估长期抗血小板治疗的获益和风险”目录n选择缺血性卒中抗血小板药物需兼顾疗效和安全性n综合评估临床常见抗血小板药物的疗效和安全性n关于抗血小板药物用药时间和用药剂量的讨论100.2015.003.007阿司匹林相关循证证据 证明其用于缺血性卒中治疗的有效性US 阿司匹林 研究 加拿大研究 AICLA研究 ESPS研究1977年1987年ATC研究 WARCEF研究1997年2012HAEST研究 WARSS研究 ATC研究 WASID研究2007年SPA
6、F研究 UK TIA研究 DutchTIA 研 究 ATC 研究 ESPS2研究 CAST研究 IST研究 SPIRIT研究100.2015.003.0081. Thomson RM, Anderson DC. Curr Neurol Neurosci Rep, 2013; 13(2):327荟萃分析显示阿司匹林预防缺血事件疗效有 限，且增加剂量疗效并未增加13%13%10项研究的荟萃分析 阿司匹林仅预防13%的血管事件，对缺血性脑血管疾病仅有中 等保护作用 在不同的研究中，阿司匹林的剂 量范围50-1200mg/d。低剂量 (900mg)阿司匹林分别使相 对风险(RR)降低13%、9%和 1
7、4%；总体上仅使RR降低13%1. Algra A, van Gijn J. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199需要使用更为有效的药物！100.2015.003.009CSPS2研究：西洛他唑降低缺血性卒中复发 与阿司匹林无显著差异n西洛他唑预防缺血性卒中复发疗效与阿司匹林无显著性统计学差异纳入2757例26周内发生脑梗的日本患者，分别给予西洛他唑100mg每日两次或81mg/d阿司匹林,研究持续1-5年100.2015.003.0101. Shinohara Y, et al. Lancet Neurol, 2010; 9(10):
8、 959-968CSPS2研究：西洛他唑以头痛为主的副反应 显著高于阿司匹林1. Shinohara Y, et al. Lancet Neurol, 2010; 9(10): 959-968P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P=0.0268100.2015.003.011副反应发生率 (%)西洛他唑 (n=1,337)阿司匹林 (n=1,335)CSPS2研究：西洛他唑用于缺血性卒中患者 出血事件低于阿司匹林n西洛他唑用于缺血性卒中患者比阿司匹林主要出血事件风险低54.2%出血事件复合终点：脑出血、皮下 出血、需要入院治疗的出血54.2 %HR(95%CI ):0.45
9、8 (0.296-0.711) 100.2015.003.0121. Shinohara Y, et al. Lancet Neurol, 2010; 9(10): 959-968缓释双嘧达莫单独用于卒中患者疗效有限， 临床一般联合阿司匹林使用Pl：安慰剂 DP：缓释双嘧达莫 ASA：阿司匹林H,C. Diener et al. Journa qfthe Neurological Sciences 14.j (19%) I13ESPS2研究：与安慰剂相比，缓释双嘧达莫降低卒中风险16.3%；联合阿 司匹林可降低卒中风险37%研究人群为先前患卒中或TIA患者6602例，ASA为50mg/d，缓释
10、双嘧达莫为400mg/d， 随访时间2年100.2015.003.013ESPRIT研究：阿司匹林+缓释双嘧达莫 预防缺血事件发生优于阿司匹林单药治疗主要终点为心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗的复合终点或大出血并发症HR=080阿司匹林 阿司匹林+缓释双嘧达莫HR=0822018ESPRIT Study Group, et al. Lancet, 2006; 367: 1665-1673100.2015.003.014随机对照研究，纳入推测为动脉源性的6个月内发生的TIA或小卒中患者，随机分为阿司匹林单药组（ n=1376，30-325mg/d）或阿司匹林联合缓释双嘧达莫组（n=1363
11、，200mg bid），平均随访3.5年。ESPRIT研究：与阿司匹林单药相比，阿司匹林+缓 释双嘧达莫组大出血事件发生风险无显著降低100.2015.003.015ESPRIT Study Group, et al. Lancet, 2006; 367: 1665-1673Asia 9 countriesAustraliaAfrica and Middle East 3 countriesSouth America 2 countriesNorth America 3 countriesEurope 17 countriesASIA 36%CHINA 18%100.2015.003.0161
12、. Sacco RL, et al. N Engl J Med, 2008; 359(12): 1238-1251全球最大的卒中二级预防试验PRoFESS研究设计n研究目的：比较200mg缓释双嘧达莫+25mg阿司匹林的复合制剂 Aggrenox与氯吡格雷在预防缺血性卒中复发方面的疗效和安全性n研究方法： n随机、双盲、平行、多中心、双模拟、安慰剂对照期临床试验 n入选患者缺血性卒中患者20332名 n患者被随机分配入组，采了2 2析因设计，所有患者分别给予 Aggrenox或氯吡格雷治疗n随访时间：平均2.5年 n主要终点：卒中复发1. Sacco RL, et al. N Engl J M
13、ed, 2008; 359(12): 1238-1251100.2015.003.017PRoFESS研究：阿司匹林+缓释双嘧达莫降低缺血 性卒中复发风险与氯吡格雷无显著性差异1.Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-1251HR=1.01 (95% CI 0.92-1.11) 平均随访2.5年100.2015.003.018卒中首次复发率 (%)氯吡格雷 (n=10,151)阿司匹林+缓释双嘧达莫 (n=10,181)PRoFESS研究：阿司匹林+缓释双嘧达莫较 氯吡格雷颅内出血风险显著增加42%1.Sacco RL, et a
14、l. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-1251颅内出血包括致死性或非致死性出血性脑卒中、眼内出血、非卒中颅内出血100.2015.003.019PRoFESS研究：阿司匹林+缓释双嘧达莫较 氯吡格雷头痛发生率更高n阿司匹林+缓释双嘧达莫组因头痛导致的停药发生率明显高于氯吡格 雷组(5.9% vs. 0.9%)1.Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-1251100.2015.003.020氯吡格雷是否可以联合阿司匹林呢？100.2015.003.021荟萃分析显示轻型卒中后 早期联合氯吡格雷+阿
15、司匹林获益更大Kennedy J, et al. Lancet Neurol. 2007;6(11):961-9.0.010.11.010FASTERCHA RISMA22CARESS23MATCH12所有 (120.0%, P0.817)双重抗血小板治疗更好单药抗血小板治疗更好0.68 (0.44-1.04)0.27 (0.02-4.59)0.67 (0.03-12.96)0.66 (0.43-1.00)29/1980/50/30/829/21442/1942/71/70/545/21393-104-72-190-0100-0风险比(95% CI)事件, 治疗事件, 对照权重(%)100.2
16、015.003.022CHANCE研究：早期双联抗血小板药物用于 轻型卒中患者的里程碑式研究急性轻型卒中(NIHSS3) (n=5170)年龄40岁 发病24h内应用研究药物 签署知情同意书第1天R中国多中心(114个中心)、随机、双盲、安慰剂对照研究n主要疗效终点： 90天随访期间新发卒中事件(缺血性或出血性) n主要安全性终点：中重度出血事件研究设计Wang Y, et al. N Engl J Med 2013;369:11-19.氯吡格雷 300mg氯吡格雷 75mg 第2天-3个月阿司匹林 75-300mg阿司匹林 75mg 第2天-21天安慰剂 21天-3个月第2天21天3个月阿司匹林 75- 300mg阿司匹林 第2天-3个月安慰剂 300mg安慰剂 75mg 第2天-3个月21天3个月第1天第2天组1组221天随访(212)天3个月随访或最后一次随访(907)天100.2015.003.023CHANCE研究：早期阿司匹林+氯吡格雷较 阿司匹林单药显著降低卒中复发风险32%
