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1、运用Patient tracer 评价吞咽功能障碍的护理质量 广东省护理教育中心老年专科学组广州医科大学附属第三医院内科 邹小芳2014.9月主要内容123什么是Patient tracer？如何评价吞咽障碍的护理质量实践与思考Patient tracer就是贯穿于为患者提供 的诊疗护理服务全过程，贯穿于护士的 全部行为，贯穿于医院护理工作全过程 的临床护理服务质量的追踪。什么是Patient tracer？ 临床护理服务质量评价体系以“患者诊疗护理服务全过程”为核心构建临床护理服务 质量（建设、评价、持续改进）体系患者照顾：从入院到出院全程诊疗护理服务全过程14条 患者结局：治疗护理成效和不
2、良结局 护士行为：专业知识、常规规范指南SOP、循证 护理工作：指导及人机物法环影响因素等什么是Patient tracer？ 完整的“临床护理服务质量评价体系” 评价影响全面质量的结构面/系统面，过程面和结果面1.运用追踪方法学评价临床护理质量：核心是患者诊疗服 务全过程 2.以护理敏感性患者结局为导向的“护理质量管理与控制 指标” 3.结构面和系统面的评价，形成护理工作质量的整体框架 4.护理服务质量：效率效益指标什么是Patient tracer？ 正确理解追踪法 追踪是：检视医疗机构正在对患者照顾的品质；个案追踪（individual patient tracer）：追踪 医疗服务提供
3、过程；系统追踪（system tracer）：追踪系统要素。什么是Patient tracer？ 护理工作质量追踪（nursing tracer)工作质量的追踪，包括传统的护理质量的评价核心制度的落实、 评价的对象：护士 评价的方式：护士是否完成工作不足：没有关注临床和病人什么是Patient tracer？ 护理工作质量追踪（nursing tracer) 不良事件的追踪 患者满意度追踪 （缺失）以病人为中心的的“机构正在给病人的专业 照顾及其质量”的追踪（patient tracer），也就“ 临床护理服务”全过程的追踪和护理结局的评价。什么是Patient tracer？ “以病人为中心
4、”的护理理念 等级医院评审的要求（个案追踪和系统追踪） JCI评鉴的要求 护理专业“强内涵”的要求 广东省医院临床护理服务评价指南提出Patient tracer的背景什么是Patient tracer？ 追踪的是病人接受的护理服务而不是护士工作是否落实？ 病人接受的是不是有质量的护理，病人的护理结局如何？ 护理计划是否针对个体？护士关注的重点与医疗是否一致 ？Patient tracer 的关键什么是Patient tracer？临床护理服务全过程（14条） 入院护理 协助体格检查 执行诊疗计划和医嘱 动态监护 连续、全面、及时、动态实施病情观察 疑难危重患者制定护理计划 组长核定护理计划或
5、重点的适宜性什么是Patient tracer？临床护理服务全过程（14条） 特殊药物的使用 安排生活护理 提供教育和指导 督导康复训练 以患者感受为主导改善服务 医院感染预防与控制 出院随访与延续护理什么是Patient tracer？如何评价吞咽障碍的护理质量 以个案追踪的方法评价临床护理服务质量 （ Patient tracer ）案例分析病例介绍 患者男，76岁，农民，小学文化，吸烟史，与家人同住； 2013年10月26日因反复头晕天，加重伴言语不清天由 外院平车转入； 患者在10月19日无明显诱因下出现头晕，呈天眩地转样， 伴恶心呕吐，无视物重影、耳鸣、听力下降等，在当地医 院行检查
6、示“脑梗塞”，经治疗后病情稍好转，10月 25日呕吐两次并出现言语不清、口角歪斜、饮水呛咳、吞 咽困难等不适，为进一步治疗入住我院神经内科。 病例介绍 入院时查： :38.2、BP：120/80mmHg、P：69次/分，R：21 次/分， 神志清，对答切题，重度构音障碍，四肢肌力、肌张 力正常，能独立向左右侧翻身，BI:40/100；口腔异 味明显，分泌多，舌苔厚，采用鼻闻检测口臭值法:4 分；鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌偏右，唇舌活动度 可，咽反射、呕吐反射消失，咳嗽反射减弱，喉部上 抬完全不能，吞咽口水时呛咳明显。 吞咽障碍程度分级：极重度,吞咽指数:0分； NIHSS评分:4分 吞咽造
7、影结果：吞咽功能紊乱，环咽肌失驰缓 检查示“脑梗塞” MRI示：延髓右侧梗塞，双侧基底节放射冠区及左侧 丘脑多发腔隙性脑梗塞；病例介绍 血常规示:白细胞：13.5*109/L、血红蛋白 13.2 g/L， 血糖：5.6mmoL/L，BMI指数:18.9; X光示:右肺感染；心电图未见明显异常； 有高血压病史，未经正规治疗； 入院诊断：延髓右侧梗塞，右肺感染。病例介绍误吸并发肺炎； 误吸并发窒息 预防误吸； 吞咽状态受损程度认知； 知识（饮食）焦虑； 社会支持知识和行为 领域心理社会 健康领域病例介绍-生理与社会心理领域评估 按老年综合征评估： 睡眠障碍无 进食问题有 尿便失禁无 意识障碍无 跌
8、倒风险（Morse评分：35分）低 皮肤破损无病例介绍-老年专科护理评估 留置胃管，请营养师为患者制定营养餐，每日经鼻胃管 注入约1500千卡热量,注水1500ml； 将患者床位调至离护士站最近的地方 床头温馨提示卡示：“吞咽障碍 勿经口进食” 传统吞咽障碍功能训练（康复医生） 加强口腔护理 呼吸保护手法 体位排痰等护理 遵医嘱抗感染、抗血小板聚集、改善循环、护脑等治疗病例介绍-护理干预 入院一周后的评估： 吞咽障碍严重度：严重； 吞咽指数：1分；BI评分 55/100 ； NIHSS评分:3分；鼻闻检测口臭值法：1分； X光示：右肺感染大部分吸收 T：36.8,白细胞：8*109/L，血红蛋
9、白 13.0g/L ，BMI指数：19.1； 持续治疗及护理措施，住院14天后扶行出院。 出院一周后随访: 进食糊饭及奶昔状流质，遵从性好，BI评分： 80/100； 一月后复诊：患者能进食正常餐，饮水无呛咳，吞咽功能恢复正常 ， 吞咽指数为6，体重增加，BMI指数22.5, 血红蛋白 15.1 g/L，BI:100/100。病例介绍-护理跟进1.入院护理： l 要求： 做好入院患者的护理； 妥善安排病房与床单位，帮助患者尽快熟悉环境，及时通知管床医生 诊治。l Patient tracer： 获取患者信息，根据病情安排患者床位、核对身份等 病情交接，生命体征监测，首次护理评估 完成入院告知
10、护理高风险的评估及预防：误吸、跌倒 护理重点是、如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析1.入院护理 l Patient tracer： 护理评估：患者既往病史，意识、饮食状态、吞咽功能等潜在风险； 评估工具：可使用洼田饮水试验和反复唾液吞咽测试（RSST）； 护士是否掌握误吸高危风险评估，经确认具有评估能力； 评估时机的掌握。如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析2.检查与评估护理 l 要求： 安排患者各种实验室检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查 、检验或影像学结果，及时报告医生； 熟练掌握危急值报告项目及处理； 观察患者身体活动能力和自理能力、按照首次护理记录评估项目，做 好观察、测量、
11、评估和记录。l Patient tracer： 安排的检查顺序和时间是否合理？ 吞咽及神经系统等结果的跟进 危急值报告项目及处理 评估与记录如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析3.病情观察、动态监护 l 要求： 根据专科特点和个体化需求，明确个案的病情观察重点，连续、全面 、及时、动态实施观察； 主动询问患者感受，细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生 理改变，阅读患者体温单、医生记录、护理记录，及时收集患者检验 、影像等客观资料，发现病情变化要及时判断好转或加重。l Patient tracer： 吞咽功能、NIHSS评分、语言、饮食改善情况 体温、血常规情况 血压监测 自理能力及活动情
12、况 心理状态如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析4.准确执行诊疗计划和医嘱 l 要求： 护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施； 加强与医生沟通，反映患者治疗的效果和需要，提出护理级别的建议； 做好药物治疗、观察与预防副作用，明确使用药物的作用与副作用的观 察重点，正确安排药物配置与使用时间； 做好围手术期护理，促进患者早期康复； 正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗的需要 。l Patient tracer： 正确药物使用的情况、并发症的观察与护理措施、再次发生误吸、感染等如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析5.提出护理诊断、满足整体需要 l 要求： 根据患者
13、症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医 嘱、心理和社会反应及病情进展和病情变化趋势，提出护理诊断，判 断治疗效果，关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过 程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个体化需求。l Patient tracer： 误吸的风险 吞咽功能受损 误吸并发窒息 知识缺乏 焦虑如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析6.个体化的护理计划 l 要求： 对疑难危重患者和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理 重点。包括治疗处置（医嘱）、生活护理、教育指导、心理护理、功 能训练等。l Patient tracer： 生命体征及神经系统功能的观察 内
14、环境的稳定、特殊治疗及处置的观察 进食护理、吞咽功能 护嘱剂量、有时间、用法等 ADL评估 患者安全管理 临床护理路径落实如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析7.评价与核准患者护理计划l 要求： 由责任组长或专科护士等负责评价与核准患者护理计划或护理重点的 适宜性。l Patient tracer： 评价时机：每班 评价的方式：专科护士查房、临床跟进、随机询问责任护士、 评价的内容：病情、护嘱、护理效果 评价反馈：修订护嘱情况、专科护理评估及记录如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析8.深化专科护理内涵，改善患者结局l 要求： 规范使用激素、抗菌药物和肿瘤化疗等特殊药物，规范使用肠道外营 养疗法
15、、输血法等； 动态观察疗效，预防并发症，促进患者康复，改善患者结局。l Patient tracer： 了解特殊药物：高渗药物、抗生素、抗凝/溶栓药物、激素、静脉营 养； 特殊药物使用中影响患者结局的相关因素：如溶栓药物、甘露醇使用 时间等； 正确执行特殊治疗：康复理疗、呼吸治疗、介入治疗、如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析9.安排患者生活护理 l 要求： 安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理； 增进患者舒适； 鼓励患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力； 根据病情和自理能力调整护理级别。l Patient tracer： 自理能力与日常活动能力评估：BADL的十个方面-进食、口腔卫生； 责任护士帮助制定自理活动计划、 评价患者需求是否满足：指导、监督、管理患者康复计划 根据患者治疗、康复进展调整生活护理方案 反馈：医生、交接班如何评价吞咽障碍的护理质量-个案分析10.提供教育指导l 要求： 选择关键时点开展健康教育：住院前、入院时、检查及治疗前、出院 前、出院后； 落实护理教育的基本内容：生活制度、疾病介绍、行为指导、饮食指 导、作息指导、用药指导、特殊指导、出院指导l Patient tracer： 个体化的脑梗塞后吞咽障碍的康复教育（口腔操、语言训练、进食训 练、活动能力训练、高血压
