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1、第四章 切 诊基础医学院中医诊断教研室陈启松第一节 脉 诊概念：是医生用手指切按患者动脉，根据其不 同的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。目的要求1、掌握诊脉的部位和方法；2、 掌握常见病脉的脉象与临床意义；3、 熟悉脉诊的原理，脉象的生理变异；4、熟悉相兼脉概念与主病规律；5、了解遍诊法、三部诊法概念、方法； 脉诊简史1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践 2、内经：“三部九候论”“独取寸口” 3、张仲景：“平脉辨证” 4、王叔和：著脉经，记载24种脉象 5、李时珍：著濒湖脉学，记载27种脉象 6、周学霆：著三指禅，以缓脉为权衡标准 7、黄宫绣：著脉理求真 8、赵绍琴：著文魁脉学一、脉象形成的原理
2、1、心脏是形成脉象的主要脏器“心主血，其充在脉” “心藏脉、脉舍神” 2、气血是形成脉象的物质基础“气为血帅，血为气母” “气行则血行”“脉不自行，随气而至，气动脉应” 3、其他脏腑与脉象形成的关系肺主气，朝百脉脾主运化，统血，为气血生化之源；“脉以胃气为本”肝主藏血，调节血量肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉二、诊脉的部位和方法（一）脉诊的部位 1、遍诊法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊二、诊脉的部位和方法3、寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡 动脉。又称“气口” “脉口” 寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，
3、 何谓也？”“气口何以独为五脏主？”（1）“气口亦太阴也” “是以五脏六腑之气，皆出于胃而变见于气口 ”手太阴肺经起于中焦，环循胃口（2）“寸口者，脉之大会也，手太阴之动脉”“脉会太渊” “肺朝百脉”脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑 的生理病理变化能反映于寸口脉象“营卫之气遍布周身，循行五十次复会于 气口”此外，寸口脉表浅，位置固定，易于观察 寸口诊法原理寸关尺的定位n1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记n2、再定寸、尺：关前为寸 关后为尺寸口与脏腑相配n配属原理： 1、上竞上，下竞下：恰似一个倒立的人形难经十八难难：“上部法天，主胸以上至 头头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐脐之有 疾也
4、；下部法地，主脐脐以下至足之有疾也” 2、表里配：根据脏脏腑经络经络 相表里的关系配属肺与大肠肠同归归右寸，心与小肠肠同属左寸寸关尺与脏腑配属的原理左右寸心肺关肝脾尺肾肾寸口与脏腑配属的原理n 左手 右手心（君火） 肺（金）肝（木） 脾（土）肾（水） 肾（相火）阴、血、精 阳、气寸关尺与脏腑配属的原理n1、此配属符合五行的原理：n2、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，脾气 主升，命门之火，少火生气，故气旺于右为阳 ；心主血，肝藏血，肾藏精，精血同源，故血 旺于左为阴左为心肝肾，右为肺脾命脉诊的方法和注意事项n1、平息和体位n 平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动 ，呼吸定息，脉五动 闰以太息，命曰
5、 平人”n 体位： 坐位 卧位n 与心脏等高n2、诊脉时间：平旦为佳，安静诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食 未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可 诊有过之脉. 素问脉要精微论诊脉方法指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏 ，矮小者宜密，小儿用拇指定关法1、举：轻取2、按：重取3、寻：中取循法、推法、总按、单按总按15单按错误的诊脉手法三、脉象的要素及平脉特征（一）构成脉象的八个要素脉位： 脉管的浅深至数： 脉搏的频率脉长： 脉动的范围长短脉力： 脉搏的强弱脉宽： 脉管的粗细流利度：脉来的通畅程度紧张度：脉管的弛缓程度均匀度：脉动的节律（二）平 脉平脉既正常脉象的特点 1、胃
6、：脉来从容、和缓、流利“脉弱以滑是有胃气”“胃少为病”“无胃为死” 素问玉机真脏篇 2、神：应指有力，节律整齐“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。” 3、根：尺脉沉取有力，按之不绝“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”脉经平脉的形象 脉位：不浮不沉，中取即得 脉数：一不快不慢，一息四至 脉势：从容和缓，应指有力 脉形态：不大不小，不滑不涩 脉律：均匀无歇止脉象的生理变异 1、与年龄、性别、形体有关：年龄：越小脉越快（婴儿120-140次/分）体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥 人脉沉 2、与精神情志有关： 3、与季节、地理、气候有关：春弦、夏洪、秋浮、冬沉 4、几种生理
7、变异：斜飞脉、反关脉课堂小结：n1、部位：寸、关、尺n2、指力：举、按、寻n3、平脉：胃、神、根四、常见脉象及【临床意义】1、浮脉、沉脉 2、迟脉、数脉 3、洪脉、细脉 4、长脉、短脉 5、虚脉、实脉 6、滑脉、涩脉 7、弦脉、紧脉 8、结脉、代脉、促脉1、浮脉【脉象特征】轻取即得，重按反减举之有余，按之不足 崔氏脉诀：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在 上，如水漂木。” 诊宗三昧：“浮脉者，下指即显浮象，按之 稍减而不空”脉位分类 浮脉【临床意义】主表证，亦主里虚（虚阳外越） 脉理： 1）主表证外邪侵袭，人体正气趋向于表， 故脉浮 2）主里虚久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳 外越。“三秋得之应无恙，久
8、病逢之确可惊” 二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根“太阳之为病，脉浮，头项强痛 而恶寒。”伤寒论浮紧表寒 浮数表热 浮缓伤风 浮芤伤暑2、沉脉【脉象特征】轻取不应，重按始得举之不足，按之有余 濒湖脉学“如石投水，必极其底。” 脉诀汇辨“有深深下沉之势” 脉诀刊误“轻手于皮肤之间不可得，徐徐按 至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力， 此沉脉也。”脉位分类 沉脉【临床意义】里证 常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等沉而有力里实：气血内困于里；多因水、寒 、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳 气伏郁）沉而无力里虚：阳气虚不能升举“少阴病，身体痛，手足寒 ，骨节疼，脉沉者，附子 汤主之。”
9、 伤寒论3、迟脉【脉象特征】脉来迟缓，一息不足4至（一分钟 不满60次） 脉诀汇辨：“往来迟缓，三至一息” 诊家枢要：“迟，不及也，呼吸之间，脉仅 三至”脉率分类 迟脉【临床意义】主寒证，亦主邪热结聚里实证 1）主寒证有力为实寒；无力为虚寒实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通虚寒：阳气虚弱失于温运凡阳虚不足，命门火衰者，多见迟而无力 之脉。症见畏寒泄泻，腹痛喜按口吐冷涎等 “作者临床常见五更泄，多见迟而无力的脉象， 特别是两尺尤甚，以四神丸补命门火，温脾 阳。” 刘冠军 脉率分类 迟脉2）亦主热证：邪热结聚，经隧阻滞 多见于里热实证。（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等） 四诊抉微“迟脉属脏主寒，此一定之理
10、，乃其常 也。若论其变，又有主热之证治，不可不知。所 以然者，以热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉 反变迟矣。” 伤寒论“阳明病，脉迟，有潮热者，可攻里 也，大承气汤主之” “又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，须 脉证合参，勿作寒论。以免误诊” 刘冠军长期进行体育煅炼的人，坚持练气 功的人在静息状态下脉来迟缓为身 体良好的表现。4、数脉【脉象特征】脉来急促，一息56至 濒湖脉学：“一息六至，脉流薄疾” 脉诀启悟：“不似滑脉之往来流利，动脉之 厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”脉率分类 数脉【临床意义】主热证，亦主虚证1）主热证因热迫血妄行，故脉数 凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或
11、阴虚火旺等均可见数脉 难经 九难：“数则为热” 脉药联珠：“凡数脉总由火毒”2）主虚证精血耗损，元气亏虚，脉来虚数 。多见于虚劳日久之人5、洪脉【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰 诊家正眼：“洪脉极大，状若洪水，来盛 去衰，滔滔满指。” 濒湖脉学：“洪脉来时拍拍然，去衰来盛 似波澜” 脉理求真：“洪脉既大且数”脉的宽度分类 洪脉【临床意义】主热甚（气分热甚）里热内盛，气盛血涌故脉来洪 洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必伴见壮 热，烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑热汗出等。 伤寒论：“大烦渴不解，脉洪大者，白虎汤 主之” 金匮要略：“肠痈者脉洪数者，脓已成 ，不可下也。”脉的宽度分类 洪脉亦主
12、虚证：若洪大无力，则不主气分热 盛，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。 凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证 ，出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。6、细脉【脉象特征】脉细如线，应指明显，按之不绝 脉经：“细脉，小大于微，常有，但细耳” 诊家正眼：“细直而软，累累萦萦，状若 丝线，较显于微” 濒湖脉学：“小于微而常有，细直而软， 若丝线之应指”脉的宽度分类 细脉【临床意义】主气血两虚，诸虚劳损；主湿侵 1）气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而无力 凡久病气血亏耗，年迈体弱，失血，盗汗，自汗 ，阳虚畏寒，虚胀，泄泻等，可见到细脉 脉诀刊误：“主血少气衰” 伤寒论：“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四 逆汤主之”
13、脉的宽度分类 细脉2）主湿侵：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉 道，故脉细凡湿邪伤人，或内困脾胃，或留滞经络，常可 见到细脉 金匮要略：“太阳病关节疼痛而烦，脉沉细 者，此名湿痹” 诊宗三昧“湿痹脚软，自汗失精，皆有细脉”7、微脉【脉象特征】极细极软，按之欲绝，若有若无 主病：气血虚甚，阳气衰微 正气将绝，鼓动无力，故脉微欲绝 伤寒论：“少阴病，下利清谷，里寒外热， 手足厥逆，脉微欲绝，通脉四逆汤主之” 诊家枢要：“微， 为气血俱虚之候， 为崩漏败血不止，为少气”，8、散脉【脉象特征】浮大无根，应指散漫，按之消失 【临床意义】为元气耗散，脏腑精气欲绝 濒湖脉学：“至数不齐，涣散不收” 诊宗三昧：
14、“其脉散者死” 脉理：阴衰阳消，心气不能维系血液运行9、虚脉【脉象特征】举之无力，按之空豁，应指 松软，是一切无力脉的总称 脉经：“虚脉，迟大而软，按之无力， 隐指豁豁然空” 脉理求真：“浮大而软，按之不振，如 寻鸡羽，久按根底不乏不散” 三指禅：“虚脉大而松，迟柔少力充”。脉力度分类 虚证【临床意义】主虚证血虚不能充盈，气虚不敛而外张可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等 诊家枢要：“虚，气血俱虚之诊也，为暑， 为虚烦多汗，为恍惚多惊” 三指禅：“多因伤暑毒，亦或血虚空”10、实脉【脉象特征】应指幅幅，举按皆然是一切有力脉的总称 濒湖脉学“浮沉皆得大而长，应指无虚 幅幅强” 诊宗三昧“实脉有力，长大
15、而坚” 脉经“实脉，大而长，微弦”。脉力分类 实脉【临床意义】主实证邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便 坚，三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉 伤寒论“病人烦热，日晡所发热者，属 阳明也，脉实者，宜下之” 脉学正义“实主火热有余之证，或发狂谵语 ，或阳毒便结，或咽肿舌强，或脾热中满，或 腰腹壅痛”11、滑脉【脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指圆滑 诊家正眼“滑脉替替，往来流利，盘珠之形 ，荷露之义” 脉经“与数脉相似”脉流利度分类 滑脉【临床意义】主痰饮、食滞、实热诸证 1）主痰饮：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足使 脉内阴液增加，血流如粒而现滑象 素问 脉要精微论“滑为阴气有余也” 2）主食滞：宿食化热，气实血涌 金匮要略“脉数而滑者，实也，此有宿食，当下之 ，宜大承气汤” 3）主实热：正盛邪实，气血涌盛 伤寒论“伤寒脉滑而厥者，有里热，白虎汤主之”脉流利度分类 滑脉1）主妇人的孕脉：气血充盛 景岳全书“妇女脉滑数而经断者，为有孕” 脉诀“尺脉滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎 必三月，但疾不散，五月可别” 2）见于正常人：滑缓为平人之常，多见于青壮 年，尤以女性明显 景岳全书“若平人脉滑而和缓，此自营卫充 实之佳兆”12、涩脉【脉象特征】往来艰涩，如轻刀刮竹 濒湖脉学“如雨沾砂，如病蚕食叶” 脉经“细而迟，往来艰，或一止复来
