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1、食管静脉曲张的诊断与治疗食管静脉曲张的诊断与治疗温州医学院附属第六医院消化内科栾双梅一、定义内镜下静脉曲张的定义：注气后食管充分扩张仍可见有向腔内突出的静脉。二、诊断l问诊：有无肝炎病史和饮酒史等l查体：有无黄疸、肝掌、肝脾肿大和腹水等l实验室检查：三大常规、肝功能、血氨测定等l辅助检查：胃肠钡餐造影内镜检查血管造影内镜检查（中华消化内镜学会2000年3月1-3日在昆明通过） 1形态（Form，F）F0：EV已消失（作为治疗后的描述）F1：EV呈直线形或略有迁曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F3：EV呈串珠状，结节状或瘤状附记：如 EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。 2基本色调（color；C
2、）（1）白色静脉曲张（white varices，Cw）（2）蓝色静脉曲张（bluevarices，Cb）内镜检查 （中华消化内镜学会2000年3月1-3日在昆明通过）3红色征（red color sign，RC）RC:（-）RC:（+），表现为红斑，红色条纹，血泡样。4部位（location，L） EV最重的部位与门齿的距离分为： 食管下段（locus inferior，Li）; 食管中段（locus medialis Lm; 食管上段（locus superior，Ls）。 附记：伴发食管炎（esophagitis，E）：+。 内镜检查EV内镜分级（Grade，G）标准按照EV的形态及出血
3、的危险程度分轻、中、重3级。见表。 分级（度） EV形态（F）及红色征（RC）轻度（G） F1无RC中度（G） F1有RC或F2无RC重度（G） F2有RC或F3 血管造影优点诊断正确性较高，0.5ml/分出血量可以明确出血部 位，而腹主动脉造影需56ml/分。 胃内大量血块或食物影响钡餐造影和内窥镜检查， 而血管造影常可显示造影剂外渗的部位。 经选择性动脉插管灌注血管活性药物或明胶海绵以 收缩或闭塞动脉，达到止血。三、治疗对EV破裂出血者，应立即进行急救，给予药物降低门脉压力，输血输液改善全身状况。继续出血者采用三腔管气囊压迫、或内镜止血。出血停止，生命指征稳定后应行内镜检查，确定EV的范围
4、、严重程度，以便决定下一步的治疗方针（手术或内镜治疗）。 三、治疗方法、药物治疗 、三腔二囊管 、内镜疗法： I：硬化疗法； II：套扎疗法 III：组织粘合剂 IV：金属夹 、经颈内静脉肝内门体支架分流术（TIPS） 、手术治疗一、药物治疗目的（l）治疗急性出血。（2）预防治疗后再出血。（3）预防初发出血。（4）择期内镜治疗者的术前、中、后的辅助治疗。二、常用药物1、血管收缩药： （1）血管加压素及其衍生物：垂体后叶素、特利加压素等 （2）生长抑素及类似物：思他宁或善宁。 （3）非选择性受体阻滞剂：心得安（普奈洛尔）。 2、血管扩张药： （1）硝酸盐类：如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇（消心痛）
5、（2）1受体阻滞剂：如酚安拉明等。 （3）钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶等。 3、抑酸剂：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂。 4、其他：如利尿剂、止血剂等。1：垂体后叶素l机制：具有收缩内脏血管、减少门脉血流量，降低门脉压力作用。l用法：先以 10-20u静注，然后0.2- 0.4u分静脉维持，血止后渐减量至 0.1u分维持12-24小时。l疗效：有一定的效果。l不良反应：头痛、腹痛、腹泻等，可诱发心绞痛、心肌梗塞。与硝酸甘油等扩血管药合用2：生长抑素l机制：具有减少内脏血流量，降低门脉压，抑制许多胃肠道激素等作用，但不伴血液动力学改变。l疗效：止血效果优于血管加压素，与三腔管压迫、硬化剂的疗效相似
6、，止血率约80-90。l不良反应：无明显副反应，唯价格较贵。2：生长抑素l用法： 奥曲肽：人工合成的八肽，半衰期约 70-90分钟 ，首剂以 0.1mg静推，继以 25-50ughr静脉维 持。 思他宁：为生长抑素14肽，半衰期约3-5分钟， 首剂250ug静推，继以250ug/小时静脉维持。生长抑素治疗静脉曲张出血的疗效（国外18项随机对照试验荟萃分析结果）Jenkins S.A. Drugs. 1992;44 suppl 2:36-55.思他宁与静脉曲张破裂出血 （国内资料）作者例数有效率潘国宗等(北京协和医院)1788.2%胡品津(中山医附一院)2886%钟健等(广州华侨医院)1384.
7、6%陈幼明等(中山医附三院)1485.7%程留芳等(北京解放军总医院)3488.2%陈伟忠等(上海长征医院)8*87.5%总计11486.7%* 8例均为肝癌合并食道静脉曲张出血3：心得安l机理：减少心排出量，使内脏血流量下降和肝 血流减少。l用法：心得安（普奈洛尔）10mg 3次日，每隔35天逐渐增量，至静息状态下心率下降25为标准，长期不间断维持治疗1年以上。l疗效：能有效地预防出血和降低门脉压。l注：出现严重低血压、心率小于55次min，肝性脑病等应减量或停药，长期用药不得突然停药。、三腔二囊管 （Sengstaken-Blakemore Tube）l适应证：内科药物治疗失败或无手术指征
8、者。l有效率：止血率为45-92，放气后再出血达50-80%。l并发症：高达35%，有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。l用法：1：先胃囊充气(250ml)胃囊压达50-70mmHg2：胃囊压迫3h无效，食道囊充气150ml（压力35-45mmHg）。3：食道囊压迫12h后，应放气30分钟。4：拔管时先放气观察24h，不再出血才可拔。5：压迫时间5-7天为宜、内镜疗法：硬化疗法 ：套扎疗法：组织粘合剂 ：内镜金属夹粘合剂Histoacryl的特性l与血液接触数秒内形成球状聚合物，l与生理盐水接触产生聚合作用长达200秒l是所有氰丙烯酸酯化合物中最佳的硬化材料粘合剂Histoacryl的并发症l发热l
9、胸骨后疼痛l食管狭窄l败血症l纵隔炎l肺脑血管栓塞l固化物脱落再出血应用金属夹钳夹静脉曲张 （Endoscopic Variceal Ligation with Clipping,EVLC）操作方法l安装金属夹：先推出挂钩，挂上金属夹，然后将金属夹收回推送管鞘内。l经内镜钳道将推送管送出内镜前端，推出金属夹，继而张开金属夹两侧钳叉。l将曲张静脉置入金属夹中央，双侧钳叉压在食管或胃的粘膜上，收紧金属夹以完整钳夹阻断曲张静脉。、经颈内静脉肝内门体支架分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts，TIPS）沿导丝置入气囊导管扩张肝实质内的穿刺道，然后沿导引钢丝送入根据压迹间距离所选择的适当长度的支架，两端分别突出1-2cm为佳。再行门静脉造影证实血流沿肝内分流道进入肝静脉和下腔静脉，甚至到达右心房，说明分流道建立成功。（五）、外科治疗请外科医师会诊请外科医师会诊
