《2010-12-10无创正压机械通气进修呼吸治疗师》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2010-12-10无创正压机械通气进修呼吸治疗师（149页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、无创正压机械通气无创正压机械通气首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所罗祖金罗祖金内容提纲内容提纲l l 无创通气的原理与临床意义无创通气的原理与临床意义l l 无创呼吸机及辅件无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器l l 无创通气的应用指征无创通气的应用指征l 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离l l 常见问题及处理常见问题及处理无创正压机械通气（无创正压机械通气（NPPVNPPV）无创正压通气NPPVNPPV概念概念l l 呼吸回路：单回路呼吸回路：单回路 吸气回路：呼吸管
2、路，面罩，呼吸道 呼气回路： 面罩呼气孔，呼气阀 面部与面罩之间的空隙，口腔l l 辅助水平较低：与漏气和人辅助水平较低：与漏气和人- -机协调性有关机协调性有关无创与有创通气的比较无创与有创通气的比较无创通气无创通气有创通气有创通气相同点相同点正压通气正压通气正压通气正压通气不同点不同点连接方式连接方式面罩面罩气管插管气管插管/ /切开切开密闭性密闭性漏气通气漏气通气密闭通气密闭通气NPPV:NPPV:无需气管插管无需气管插管 减少减少VAPVAP等并发症等并发症 避免和减少镇静药避免和减少镇静药 痛苦少、患者易于接受痛苦少、患者易于接受 正常的吞咽、饮食正常的吞咽、饮食 生理性的加温和湿化
3、气体生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽生理性咳嗽 间歇通气（易上易下）间歇通气（易上易下） 容易脱机容易脱机 无法提供有效的气道管理无法提供有效的气道管理 并且阻碍排痰并且阻碍排痰 不能确保较高的压力水平不能确保较高的压力水平优点缺点NPPV:NPPV:漏气通气漏气通气l l 故意漏气与非意漏气故意漏气与非意漏气l l 漏气监测与漏气补偿漏气监测与漏气补偿l l 漏气对通气的影响漏气对通气的影响降低通气效果人-机同步性下降恶性循环漏气分布漏气分布故意漏气(intentional air leak)非故意漏气 (unintentional air leak)总漏气 (total air leak
4、)呼气孔无创呼吸机内部结构图无创呼吸机内部结构图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人 管道压力控制阀气体释放阀高流低压供气系统无创呼吸机的漏气补偿无创呼吸机的漏气补偿(1)(1)l l 流速补偿流速补偿00初始基线调整后基线漏气量增加无创呼吸机的漏气补偿无创呼吸机的漏气补偿(2)(2)基线下移根据潮气量差值调整基线吸气相呼气相基线上升吸气相呼气相=基线不变l l 潮气量补偿潮气量补偿NPPVNPPV在呼吸支持中的地位在呼吸支持中的地位无创通气无创通气有创通气有创通气非机械通气非机械通气NPPVNPPV临床价值临床价值l l 对机械通气时机的影响对机械通气时机的影响 早期干预 有创替代 早期拔管
5、 缓解期辅助l l 对机械通气地点的影响对机械通气地点的影响从ICU扩展至普通病房、社区及家庭l l 其他其他辅助气管镜检查、插管前准备等上机不插管、拔管不撤机上机不插管、拔管不撤机NPPVNPPV临床疗效临床疗效l l 即时效应即时效应改善通气和氧合缓解呼吸困难症状 降低呼吸负荷 缓解呼吸肌疲劳 l l 远期指标远期指标降低气管插管需求率减少有创通气时间及并发症减少住ICU和住院时间降低病死率及住院费用l l 即时效应即时效应改善通气和氧合改善呼吸困难症状 降低呼吸负荷 缓解呼吸肌疲劳l l 长期指标长期指标增强活动耐力改善睡眠和生活质量 急性呼衰慢性呼衰内容提纲内容提纲l l 无创通气的原
6、理与临床意义无创通气的原理与临床意义l l 无创呼吸机及辅件无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器l l 无创通气的应用指征无创通气的应用指征l 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离l l 常见问题及处理常见问题及处理两种呼吸机性能比较两种呼吸机性能比较有创呼吸机无创呼吸机流量控制系统比例电磁阀涡轮增压机流速调节精细粗略动力来源高压空氧混合气体涡轮增压机吸氧浓度调节精细粗略（Vision除外）送气特点高压力低流量高流量低压力漏气补偿无有密闭性需求高高低低同步触发性能同步触发性能好好差差模式与参数设置模式与参数设置完备完备单一单一报警与监
7、测系统报警与监测系统完备完备单一单一呼吸机管路呼吸机管路双回路双回路单回路单回路加温湿化要求加温湿化要求较高较高偏低偏低大型与小型无创呼吸机比较大型与小型无创呼吸机比较大型无创呼吸机小型无创呼吸机流量控制系统涡轮增压机涡轮增压机吸氧浓度调节精确粗略最高供气压力40cmH2O20cmH2O供气流速较高偏低同步性较好稍差漏气补偿能力强大稍弱报警与监测系统相对完备相对完备几乎没有几乎没有携带不便不便方便方便价格相对昂贵相对昂贵便宜便宜医院对医院对NPPVNPPV呼吸机的要求呼吸机的要求l l 能够提供至少能够提供至少30cmH30cmH2 2O O压力压力l l 吸气流量至少吸气流量至少60L/mi
8、n60L/minl l 辅助辅助/ /控制模式和压力支持模式控制模式和压力支持模式l l 呼吸频率至少呼吸频率至少4040次次/ /分分l l 敏感的流量触发敏感的流量触发l l 脱管报警脱管报警l l 短的压力上升时间短的压力上升时间l l 可调节的压力上升时间可调节的压力上升时间l l 可调节的吸气触发水平可调节的吸气触发水平l l 可调节呼气触发水平可调节呼气触发水平l l 可调节可调节I/EI/E比值（比值（A/CA/C模式）模式）l l 呼吸暂停报警呼吸暂停报警l l 内置电池可维持内置电池可维持1 1小时以上小时以上l l 控制面板有盖或锁定功能控制面板有盖或锁定功能l l 简易控
9、制按钮简易控制按钮基本要求高级要求BTS. Thorax 2002;57;192-211.常配通气模式常配通气模式l lCPAPCPAPl lS/TS/TS：spontaneous=PSVT：timed=PCV空气过滤器空气过滤器NPPVNPPV呼吸机配件呼吸机配件: :空气过滤装置空气过滤装置 面罩选择面罩选择鼻罩口鼻罩全面罩头盔不同类型不同类型不同材质不同材质关于面罩的研究关于面罩的研究Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829面罩的选择的依据面罩的选择的依据l l死腔量死腔量l l耐受性耐受性l l漏气量漏气量各种因素导致不同的通气效果死腔
10、量死腔量l l面罩越大，死腔越大面罩越大，死腔越大鼻 罩：110190ml口鼻罩：220500ml l l面罩越大，呼吸肌做功面罩越大，呼吸肌做功头盔与全面罩头盔与全面罩Navalesi P, et al. Intensive Care Med,2007,33:7481耐受性耐受性l l 面罩大小面罩大小l l 面罩材质面罩材质l l 面罩设计面罩设计 接触部位 头带种类 使用方便性l l 接触压力接触压力面罩大小选择面罩大小选择材质的改进材质的改进面罩设计的改进面罩设计的改进接触压力接触压力l l材质材质l l操作操作l l压迫部位压迫部位常用面罩的比较常用面罩的比较l l 优点优点 不易误
11、吸 死腔量较小 方便进食、交流l l 缺点缺点 经口漏气 口鼻咽干燥 鼻腔阻力较高 形成鼻窦炎l l 优点优点经口漏气容易控制经口呼吸者，效果更好l l 缺点缺点死腔较大幽闭症容易误吸不便进食、说话呼吸机故障时容易窒息鼻罩口鼻罩Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829安全性改进安全性改进选择方法选择方法l l选择性试用选择性试用ARF患者推荐使用口鼻罩病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩BTS. ThoraxBTS. Thorax，20022002，57:19257:192 211211呼气装置呼气装置平台型呼气阀平台型呼气阀漏气量恒定侧孔及静音呼气
12、装置侧孔及静音呼气装置漏气量随压力的增大而增大不同呼气装置漏气量的测定不同呼气装置漏气量的测定4 6 8 10 12 14 16 18 20呼气装置应用原则呼气装置应用原则l l 侧孔排气或静音阀侧孔排气或静音阀在压力水平较低时可在压力水平较低时可常规应用常规应用消毒简单不易变形l l 平台阀平台阀膜片弹性易受损，膜片弹性易受损，压力水平较高时应用压力水平较高时应用影响排气效果影响人机同步性l l 开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用FiO2氧流量对氧浓度的影响氧流量对氧浓度的影响Thys F, et al. Eur Respir J 2002; 19: 653
13、657FiO20.21+Flow0.04FiO20.21+Flow0.04 FiO2FiO2与与FlowFlow无对应刻度无对应刻度 最高最高FiO2FiO250-60%50-60%吸氧管位置对氧浓度的影响吸氧管位置对氧浓度的影响不同压力水平对氧浓度的影响不同压力水平对氧浓度的影响呼气阀位置对氧浓度的影响呼气阀位置对氧浓度的影响Schwartz AR, et al.Schwartz AR, et al. Respir Care 2004;49(3):270275吸氧浓度的影响因素吸氧浓度的影响因素l l氧流量的大小氧流量的大小l l吸氧管的位置吸氧管的位置l l压力支持水平压力支持水平 漏气量
14、大小l l呼气阀的位置呼气阀的位置Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829测压管测压管l l 测定管路内压力测定管路内压力l l 始终置于管路上方，避免进水始终置于管路上方，避免进水l l 两节管路经过滤器连接两节管路经过滤器连接 防止水分入侵主机 定期更换，否则影响压力传导NPPVNPPV温湿化温湿化l l 湿化目的湿化目的保护上气道加强痰液引流l l 效果判断效果判断面罩处少量水滴出现目标温度：30-32MR410MR410床旁监测与护理主动加温湿化器主动加温湿化器MR410 MR850MR850MR85034 34 , 32mg/L, 3
15、2mg/L+ 3 + 3 31 31 , 32mg/L, 32mg/LCO2CO2重复呼吸重复呼吸l面罩型机械通气l单回路机械通气改善重复呼吸的措施改善重复呼吸的措施l l 应用死腔小的面罩应用死腔小的面罩l l 呼气口置于面罩上呼气口置于面罩上l l 使用平台阀使用平台阀l l 使用较高水平使用较高水平EPAPEPAPl l 吸氧管位于面罩上吸氧管位于面罩上l l 将面罩上漏气孔打开将面罩上漏气孔打开Ferguson GT, Ferguson GT, et alet al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(4):11261135. Am J Respir
16、 Crit Care Med 1995;151(4):11261135 Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829面罩改进对通气效果的影响面罩改进对通气效果的影响连接方法连接方法重复呼吸量重复呼吸量(ml)(ml)呼气末呼气末COCO2 2(%)(%)传统法传统法83.132.983.132.97.2+-1.77.2+-1.7改进法改进法0.10.40.10.43.0+-1.03.0+-1.0P P值值0.0010.0010.0010.001陈荣昌等.中华结核和呼吸杂志,2000,12,23：734-736内容提纲内容提纲l l 无创通气的原理与临床意义无创通
