2015版心肺复苏术太和医院急诊科 肖 敏2015版心肺复苏术第一部分2015指南更新要点概 念• AHA呼吁，迅速采取行动，团队合作实施CPR • 指南还强调了公众的作用 • 非专业施救者，指南强调识别心脏骤停征象、及 时打急救并立即开始徒手CPR（心脏按压频 率为100-120次/分） • 急救医护人员，指南强调了高质量CPR的重要性 • 足够的速率和深度（5-6cm）按压胸部，允许每 次按压后胸廓充分回弹，按压间隙双手应离开患 者胸壁，尽可能减少按压中断，避免过度通气关键问题和重大变更的总结• 急救系统和持续质量改进 • 指南更新提供了一个审视救治体系的新视角 • 区分了院内心脏骤停（IHCA）和院外心脏骤停（ OHCA） • 要点包括：（1）救治体系通用分类；（2）将 AHA成人生存链分为两链：院内救治体系和院外 救治体系；（3）检视有关心脏骤停救治体系的最 佳证据的评估，集中在心脏骤停、ST段抬高型心 肌梗死和卒中问题上急救系统和持续质量改进生存链分为两链❤成人基础生命支持和心肺复苏质量 （非专业施救者心肺复苏）• （1）院外成人生存链的关键环节和2010年相同，继续强 调简化后的通用成人基础生命支持（BLS）流程• （2）成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可 以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过 ）的现实情况• （3）建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除 颤（PAD）方案• （4）鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，及 鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸 不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化成人基础生命支持和心肺复苏质量 （非专业施救者心肺复苏•5）进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏辍停，并立即向呼叫 者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏） •6）确定了单一施救者的施救顺序的建议：单一施救者应先开始胸外按 压再进行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C)，以减少首次按压的时间延迟。
单一施救者开始心肺复苏时应进行30次胸外按压后做2次人工呼吸（ 30:2） •7）继续强调了高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进行按压 保证每次按压后胸廊完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气 •8）建议的胸外按压这率是100-120次/分钟（此前为“至少”100次/分钟 •9）建议的成人胸外按压幅度是至少2英寸（5厘米），但不超过2.4英寸 （6厘米）2010版指南为至少22英寸（5厘米） •10）如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑 由旁观者给予纳洛酮❤成人基础生命支持和心肺复苏质量 （医护人员BLS）• 1）这些建议使得应急反应系统的启动更加灵活，更加符 合医护人员的临床环境 • 2）鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检 查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸部按压的时间 • 3）由多名训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一 套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如 单一施救者那样依次完成（例如由1名施救者启动急救反 应系统，第2名施救者开始胸外按压，第3名进行通气或者 取得球续面罩进行人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器 ） • 4）运用绩效指标，进一步强调了高质量心肺复苏（包括 以足够的速率和深度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹 ，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）。
见表1 • 5）按压频率改为每分钟100-120次成人基础生命支持和心肺复苏质量 （医护人员BLS）• 6）按压深度（成人）改为至少2英寸（5厘米）而 不超过2.4英寸（6厘米） • 7）为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避 免在按压间隙倚靠在患者胸上 • 8）判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体 心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好 目标比例为至少60％ • 9）如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综 合救治干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在 综合救治干预中使用被动通气技术 • 10）对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的 患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸（ 每分钟10次呼吸❤成人高级心血管生命支持• 1）联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾 上腺素在治疗心脏骤停时没有优势而且，给予加压素相 对仅使用肾上腺素也没有优势因此，为了简化流程，已 从成人心脏骤停流程中去除了加压素——2015更新 • 2）经过20分钟心肺复苏后，呼气末二氧化碳（ETCO2） 仍然较低的插管患者复苏的可能性很低尽管不能单凭此 项指标进行决策，但医护人员可以把20分钟心肺复苏后低 ETCO2与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的 时间 • 3）类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院 内心脏骤停可能有益。
尽管不建议在以后的随访研究中常 规使用此综合治疗，但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍 然可以使用 • 4）ECPR快速实施时，可以延长可用性，因为可以争取 时间治疗潜在的可逆病症，或为传统CPR未能复苏的患者 安排心脏移植成人高级心血管生命支持• 5）对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的 心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素 • 6）有关ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾， 不建议常规使用利多卡因但是室颤/无脉性室性 心动过速（pVT）导致心脏骤停，在出现ROSC 后，可以考虑立即开始或继续施用利多卡因 • 7）一项观察性研究表明，心脏骤停后施用β受体 阻滞剂可能会比不用β受体阻滞剂效果更好尽管 这项观察性研究还不足以成为将其建议为常规疗 法的有力证据，但因室颤/无脉性室性心动过速导 致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续 口服或静脉注射β受体阻滞剂❤心脏骤停后救治• 1）对于所有ST段抬高的患者，以及无ST段抬高，但血流 动力学或心电不稳定，疑似心血管病变的患者，建议紧急 冠状动脉皿管造影 • 2）有关目标温度管理的建议有所更新新的证据表明， 一定范围内的温度都可作为心脏骤停后一定时间段内的目 标温度 • 3）TTM（目标温度管理）结束后，可能会出现发热症状 尽管有关TTM结束后发热危害的观察性证据存在矛盾，但 仍然认为预防发热是有益的，因此应该预防 • 4）在复苏后，建议立即确认并矫正低血压症状 • 5）现在建议必须在TTM结束72小时后才能做预后评估： 对于未采用TTM的患者，应当在恢复自主循环72小时后做 预后评估 • 6）所有初次心脏骤停后发展为脑死亡或循环死亡的患者 都应视为可能的器官第二部分解读2015更新永不休息的是心脏一、时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算●心跳骤停:（10～20秒）意识障碍，突然倒地● 15 秒: 抽搐● 30 秒: 呼吸停止● 1～2分钟 : 瞳孔固定● 4分钟 : 糖无氧代谢停止● 5分钟 : 脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止● 6分钟 : 神经元不可逆性损伤！心肺复苏黄金4分钟！心肺复苏开始时间与成功率关系每 延 误 1 分 钟 成 功 率 下 降 10 %白金十分钟北大医学教授惨死北大医院 • 对于教授的死亡，北大第一医院的结论是，手术后并发症肺栓塞，抢救无效死亡。
而病例记录上看到，妻子的肋骨折断了，心脏、肝脏竟然全都破了• 教授只是做了一个骨科手术，为什么肋骨断了，心脏破了，肝脏也破了呢？从手术记录中，发现，是医生在抢救的时候按压造成的二、质量就是生命• 操作程序 • 1、评估现场安全 • 2、判断意识 • 3、判断呼吸检查脉搏，判断心跳 • 4、求救 • 5、将伤员翻成仰卧姿势，放在坚硬 的平面上 • 6、胸外心脏按压 尽早电除颤 • 7、打开气道 • 8、人工呼吸 • 9、用药急救系统和持续质量改进事发地点，先想安全，防止次生扩大判断现场的安全性,在紧急情况下通过实地感受、眼睛观察、耳朵听声、鼻子嗅味等来对异常情况做出判断1.确认现场安全2、判断意识• 拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？” • 如均无反应，则确定为意识丧失轻拍重喊一呼： 声音要 大！2、判断患者意识3、同时评估呼吸和脉搏4、呼救• 镇定 • 大声喊叫来人 • 自己或吩咐他人拨打，获得AED • 告知科室、楼层、床号来人呐！ 救命啊！仰卧便于施救右侧， 一拳之 隔防止压 伤患者的 胳膊！5、将伤员翻成仰卧姿势确定按压位置（1）.乳中线定位法胸骨下半部一岁以下 两乳头连 线下方6、心脏按压 尽早电除、胸外颤6、电除颤最初多为室颤除颤成功机会速降除颤最有效必须早期除颤！！！必须早期除颤！！！每过每过l l分钟分钟约下降约下降7 7％～％～8 8％％目标目标 3 3分钟内！！！分钟内！！！除颤 时间1分钟5分钟7分钟9~11分钟 12分钟生存率70%50%30%10%2~5%按压的手法要领 ：6、按压的手法十指交叉下手指 上翘身体直、手臂直。
有 没 有 呼 吸十指交叉6、按压要求• 按压部位： 胸骨下半部 • 按压频率： 100～120次/分钟 • 按压的深度：胸骨下陷5～ 6cm • 按压放松比例： 1:1 • 胸廓充分回弹 • 按压呼吸比30:2（按压30次吹气2次） • 尽量不中断（中断＜10秒） • 尽早除颤（只要除颤仪准备好即可） • 除颤前后均要CPR抢救者双肩在病人胸骨正上方，肘关节伸直内收，利用上身体重和肩背的力量，垂直向下按压，用力要均匀，下压深度：成人5～6厘米，按压频率 100～120次/分每次按压掌根不要离开胸壁，但放松要充分，以利血液回流胸外心脏按压正确做法:按压位置偏左或偏右，会造成肋骨骨折胸外心脏按压常见错误:1、按压位置偏上，挤压心脏的效果不佳；位置偏下，会造成剑突骨折，刺破肝脏或顶住胃部，引起呕吐等并发症胸外心脏按压常见错误:2、两手掌交叉，用力点不一致，挤压效果不佳胸外心脏按压常见错误:3、放松时掌根离开胸壁，造成定位不准确和冲击式按压，效果差，而且容易导致骨折胸外心脏按压常见错误:4、手指未翘起，也压在胸壁上，容易导致骨折胸外心脏按压常见错误:5、按压时肘部弯曲或按压无力，按压深度不够4—5厘米，而达不到按压效果。
胸外心脏按压常见错误:6、按压力量过大，容易导致骨折胸外心脏按压常见错误:7、按压用力不垂直，导致按压无效或骨折胸外心脏按压常见错误:8、摇摆式按压，容易导致严重并发症胸外心脏按压常见错误:9、7、打开气道®®开放气道之前开放气道之前清理口腔清理口腔（（将病人头偏向一侧将病人头偏向一侧））®®开放气道方法：开放气道方法：® 仰头举颏法® 双手抬颌法® 仰头抬颈法7、打开气道不要压迫病人的颈前颌下软组织，以免压迫气道注意：7、打开气道7、打开气道疑似颈椎有损伤的病人不适合仰头举颏法，要用拉颌法捏鼻 子看胸是否 起伏！8、人工呼吸8、人工呼吸球囊—活瓣-面罩装置人工呼吸用一指手将面罩置于患者的脸部，用鼻梁来做正确位置的依据 将中指、无名指、小指放在下颌部，用同一只手的拇指和食指按 在面罩上，保持头部后仰、下颌抬高以保持气道通畅，以及面罩 密闭，用另一只手挤压气囊，并观察胸部以确定由适当的通气 以2秒钟给予呼吸气管插管后呼吸频率10次/分9、常用药物• 肾上腺素 用于各种类型心脏停搏，推荐剂量为0.5～ 1.0mg，3～5min重复应用一次 • 多巴胺、去甲肾上腺素 主要用于严重低血压或心源性 休克，外周血管阻力降低者。
• 碳酸氢钠 CPR时常发生呼酸和代酸酸中毒抑制心肌 收缩力、降低心血管系统对儿茶酚胺反应性在最初 10min不主张常规应用碳酸氢钠应用指征：高钾血症、严重代酸和宽QRS波快速心律失 常、三环抗抑郁药或可卡因过量 • 纳洛酮 怀疑阿片类药物中毒可以使用并发症◆骨折:肋骨、胸骨、连枷胸或脊柱骨；◆器官损伤:心脏、肺、肝或腹部其他器官撕裂伤或 破裂；◆心脏经心包疝形成；◆心脏压塞和血胸或气胸； ◆肺或脑脂肪栓塞心肺复苏有效指征心肺复苏有效指征• • 眼球活动，手脚抽搐开始眼球活动，手脚抽搐开始 呻吟等呻吟等• 双侧瞳孔缩小• 触摸到规律。