颈椎病诊治的现状及翻修性手术

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1、颈椎病诊治的现状 及翻修性手术赵 定 麟 五十年代五十年代 尚无颈椎病提法或被否认尚无颈椎病提法或被否认 六十年代六十年代 已提出，非手术或以融合术治疗已提出，非手术或以融合术治疗 七十年代七十年代 已明确本病之发病概况及开展切已明确本病之发病概况及开展切骨减压手术疗法骨减压手术疗法 八十年代八十年代 开始在全国推广开始在全国推广 九十年代以后九十年代以后 随着老龄化社会来临，全国县随着老龄化社会来临，全国县级医院以上均开始手术疗法级医院以上均开始手术疗法上上 世世 纪纪随着手术疗法广泛开始随着手术疗法广泛开始l l并发症并非少见并发症并非少见l l2 21010不等不等l l返修性手术增多返

2、修性手术增多上上 世世 纪纪 末末许多基本原则问题许多基本原则问题需重新认定需重新认定 更上一层楼更上一层楼本世纪初开始本世纪初开始与诊断相关的八个问题 颈椎病及相关疾患的诊断（之一）l l应应明确患者的诊断明确患者的诊断颈椎病为主颈椎病为主椎管狭窄症为主椎管狭窄症为主或是椎间盘突出症或是椎间盘突出症l l三者治疗及后果不同三者治疗及后果不同l l在处理上先后有别在处理上先后有别l l什么是其主要依据什么是其主要依据uu 临床表现临床表现uu X X线动力侧位片线动力侧位片uu MRMRuu 其他其他颈椎病早期诊断的主要依据颈椎病早期诊断的主要依据（之二）（之二）颈颈 椎椎 动动 力力 位位

3、片片n n颈腰综合征颈腰综合征n n原发或继发性椎管狭窄症原发或继发性椎管狭窄症n n上颈椎不稳症上颈椎不稳症n n脊髓侧索硬化症脊髓侧索硬化症常与颈椎病伴发之疾患常与颈椎病伴发之疾患（之三）（之三）l l依据我们经验，依据我们经验，100100 例因颈椎病施术者中例因颈椎病施术者中约约 6060伴有需处理的颈椎椎管狭窄症伴有需处理的颈椎椎管狭窄症约约 3030伴有腰椎椎管狭窄或退变性疾患伴有腰椎椎管狭窄或退变性疾患 同时注意其他伴发疾患同时注意其他伴发疾患l l新的医疗事故法已执行，为保证医患双方权益新的医疗事故法已执行，为保证医患双方权益 ；经治医师必需；经治医师必需 明确全部诊断及其主次

4、顺序，并告知病人明确全部诊断及其主次顺序，并告知病人施术病例后处理概率施术病例后处理概率（之四）（之四）uu发病率高，症状易被忽视发病率高，症状易被忽视uu青壮年者多见，轻，易治愈青壮年者多见，轻，易治愈uu应及早明确诊断应及早明确诊断uu非手术疗法有效率可达非手术疗法有效率可达9090以上以上重视钩椎关节病重视钩椎关节病（之五）（之五）l l并非罕见并非罕见 1 1 3 3% %l l症状范围广症状范围广 上行性下行性上行性下行性 （混合性）（混合性）l l易动性易动性 屈颈加剧，牵引减轻屈颈加剧，牵引减轻l l影像学征象不严重影像学征象不严重l l易漏诊，更易误诊易漏诊，更易误诊认识脊髓前

5、中央动脉症候群认识脊髓前中央动脉症候群 （之六）（之六）术前单凭影像学表现易漏诊术前单凭影像学表现易漏诊术术 后后 恢恢 复复 行行 走走MRMR检查有利于及早诊断检查有利于及早诊断脊髓空洞症并不少见脊髓空洞症并不少见（之七）（之七）严重型手术有显效严重型手术有显效注意上颈椎不稳症注意上颈椎不稳症（之八）（之八）uu 并非少见并非少见uu 动力性侧位片动力性侧位片uu 酌情治疗酌情治疗与治疗相关的问题与治疗相关的问题l l仍以非手术疗法为主仍以非手术疗法为主l l手术病例仅占手术病例仅占 1 15 5% % 之间之间l l手术适应证有扩大化趋势，需酌情而定手术适应证有扩大化趋势，需酌情而定l

6、l手术并发症发生率在手术并发症发生率在 2 21010% % 之间之间l l翻修术日益增多翻修术日益增多颈椎病的治疗原则及概况颈椎病的治疗原则及概况（ 之一）之一）非手术疗法中，经作者半世纪数万例之非手术疗法中，经作者半世纪数万例之临床经验，最为有效之方法是临床经验，最为有效之方法是良好的睡眠、生活与工作体位轻重量全日候持续牵引颈围保护避免外伤、超限活动及推拿（搬）有效的药物，VitB族、弥可保、丹参、妙纳及硫 酸软骨素等积极的非手术疗法积极的非手术疗法（之二）（之二）颈椎前屈（高枕等） 可加重椎管内压避免颈椎前屈至关重要避免颈椎前屈至关重要典型颈椎病以卧床,轻重量、持 续牵引疗法最为有效，但

7、当今社 会现状难为病人接受l VitBVitB组组l 丹参丹参l 硫酸软骨素硫酸软骨素沿用多年沿用多年十分有效十分有效妙妙 纳纳（MyonalMyonal）uu学名学名：盐酸乙哌立松：盐酸乙哌立松 uu药理药理：可同时作用于中枢神经系统和血管平：可同时作用于中枢神经系统和血管平 滑肌滑肌uu机理机理：降低骨骼肌张力和增加血流及血供，：降低骨骼肌张力和增加血流及血供， 既可抑制疼痛，又可改善颈椎病之恶势循环既可抑制疼痛，又可改善颈椎病之恶势循环适用于颈椎病之保守疗法及术后病例适用于颈椎病之保守疗法及术后病例弥可保弥可保 ( (MecobalaminMecobalamin) )uu 特点特点 为带

8、有甲钴胺基之为带有甲钴胺基之VitB12 VitB12 uu 药理药理 - -促进轴索内传递和再生促进轴索内传递和再生- -促进髓鞘的形成促进髓鞘的形成 - -提高神经键传递速度提高神经键传递速度 适用于诊断明确之颈椎病适用于诊断明确之颈椎病尤以脊髓型及术后病例尤以脊髓型及术后病例必需明确必需明确非手术疗法久治无效者非手术疗法久治无效者 虽有疗效但仍影响日常生活工作者虽有疗效但仍影响日常生活工作者脊髓型者、潜在危险较大，应及早施术脊髓型者、潜在危险较大，应及早施术患者坚决要求施术者，需酌情患者坚决要求施术者，需酌情术者酌情选择之病例术者酌情选择之病例（切勿过高看待自己）（切勿过高看待自己）手术

9、适应证手术适应证（之三）（之三）对下列情况病例在决定手术时对下列情况病例在决定手术时应慎重应慎重 翻修性手术翻修性手术 伴有侧索硬化症者伴有侧索硬化症者 椎管全般性狭窄者椎管全般性狭窄者 高龄，骨质疏松明显者高龄，骨质疏松明显者 合并严重型合并严重型 OPLL OPLL 者者l l以全麻为宜，由专职麻醉医师在负责病以全麻为宜，由专职麻醉医师在负责病 人麻醉同时，监护患者生命体征及处理人麻醉同时，监护患者生命体征及处理 ；安全性好；安全性好l l颈丛麻醉，可酌情选用颈丛麻醉，可酌情选用l l针刺麻醉有效，但麻醉科拒绝针刺麻醉有效，但麻醉科拒绝l l局部浸润麻醉，少用局部浸润麻醉，少用麻麻 醉醉

10、选选 择择（之四）（之四）手手 术术 体体 位位（之五）（之五）l l均选择中线平卧位均选择中线平卧位l l颈部自然仰伸颈部自然仰伸l l颈后处放置沙袋颈后处放置沙袋l l切勿偏斜（有此操作）切勿偏斜（有此操作）手术切口选择手术切口选择（之六）（之六）l l沿皮纹横切口为主，不影响颈部外观沿皮纹横切口为主，不影响颈部外观l l关键是松解颈深筋膜关键是松解颈深筋膜l l3 33.53.5cm cm 切口可做切口可做 4 4 个椎节个椎节 CageCage植入钢板植入钢板l l纵切口及斜切口，可酌情选择纵切口及斜切口，可酌情选择横切口有利于外观横切口获得良好暴露之操作要领 是对颈深筋膜的松解手上功

11、夫 （Handwork）从切皮到显露椎体前方，一般在5分钟内暴露椎体前方暴露椎体前方减压彻底减压彻底恢复椎节高度及生理弧度恢复椎节高度及生理弧度恢复椎节稳定或生理活动恢复椎节稳定或生理活动视病情不同选择相应之术式视病情不同选择相应之术式临床上以下三种情况较多见临床上以下三种情况较多见减压术基本要求与常用术式减压术基本要求与常用术式（ 之七）之七）l l切除髓核及纤维环切除髓核及纤维环l l保留软骨板保留软骨板l l可在撑开器帮助下施术可在撑开器帮助下施术l l对椎体后缘有骨赘者则需切除对椎体后缘有骨赘者则需切除以椎间盘脱（突）出为主者，以椎间盘脱（突）出为主者， 多选用椎间盘切除术多选用椎间盘

12、切除术（之七（之七1 1）l l大多选择扁平形大多选择扁平形 CageCagel l亦可取自体骨片嵌入亦可取自体骨片嵌入l l人工椎间盘适用于椎节稳定者人工椎间盘适用于椎节稳定者减减 压压 术术 毕毕人 工 椎 间 盘目前有多种设计均处于探索阶段人工椎间盘病例椎节骨刺致压椎节骨刺致压为主者，为主者， 宜选用环锯法括匙宜选用环锯法括匙（之七（之七2 2）以第三代环锯产品为佳（舌状锯芯）舌状锯芯可防止切骨时上下偏斜将椎管前方骨质切除，达到扩 大减压范围之目的用刮匙切除椎体后缘骨赘时， 宜采用旋转手法,切忌反弹操作得法(刮匙损伤最小、较安全） 切 勿 失 手l l大多选择圆柱形大多选择圆柱形Cage

13、Cage固定固定l l亦可取自体髂骨植入亦可取自体髂骨植入l l局部旋转植骨适用于椎节稳定者局部旋转植骨适用于椎节稳定者减减 压压 术术 毕毕l l切除骨化后纵韧带需切除骨化后纵韧带需细心细心、小心小心以刮匙为宜，电钻亦可以刮匙为宜，电钻亦可l l注意血容量变化注意血容量变化l l多需用人工椎体内固定多需用人工椎体内固定伴有伴有OPLLOPLL严重型者，可行次全椎体严重型者，可行次全椎体 切除术及槽式减压术切除术及槽式减压术（之七（之七3 3）l l多选用双向可调式人工椎体多选用双向可调式人工椎体l l或采用叠加式人工椎体或采用叠加式人工椎体钢板钢板l l钛网钛网钢板适用于外伤病例钢板适用于外

14、伤病例减减 压压 术术 毕毕-经济困难者，经济困难者， 可用可用l l自体髂骨植骨自体髂骨植骨l l局部旋转植骨局部旋转植骨l l异体骨异体骨l l代用品代用品内固定物选择内固定物选择（之八）（之八）有条件者，可选用钛金属有条件者，可选用钛金属 或碳纤维植入物或碳纤维植入物l lCageCage较为多选（圆形及扁形）较为多选（圆形及扁形）l l钢板钢板+ +钛网，亦较常用钛网，亦较常用l l人工椎体用于需撑开及骨缺损者人工椎体用于需撑开及骨缺损者l l人工椎间关节及椎间盘正在试用人工椎间关节及椎间盘正在试用中中视视CageCage设计不同，椎椎高设计不同，椎椎高 度可增加度可增加CageCag

15、e直径的直径的1010 （5 5 1515）左右）左右不宜超过椎节正常高度不宜超过椎节正常高度恢复硬膜囊张力恢复硬膜囊张力减轻椎管内压减轻椎管内压根性减压根性减压改善局部血循改善局部血循消除对椎管内交感神消除对椎管内交感神 经节后纤维的刺激经节后纤维的刺激恢复椎节高度一般内固定疗效原理一般内固定疗效原理（之八（之八1 1）1.螺纹结构具有高度握持力 2.椎节上、下两端拱石（Keystone）结构具有抗旋转能力 3.螺纹拱石结构良好的抗剪力 4.前三者高于病节或近于正常椎节之稳定性椎节稳定之原理一般内固定疗效原理一般内固定疗效原理（之八（之八2 2）uu为为CageCage特点之一特点之一uu可取局部骨质充填可取局部骨质充填uu多在多在6 6 1010周骨性融合周骨性融合uu少有超过少有超过3 3月者月者有利骨性融合一般内固定疗效原理一般内固定疗效原理（之八（之八3 3）传统术式有效传统术式有效（之八（之八4 4）l l即利用两个椎（关）节面之间的撑开，继即利用两个椎（关）节面之间的撑开，继之通过椎（关）节四周韧带、关节囊及肌之通过椎（关）节四周韧带、关节囊及肌肉张应力增加而形成椎（关）节稳定的撑肉张应力增加而形成椎（关）节稳定的撑开压缩张力带开压缩张力带l l在