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1、 非小细胞肺癌规范化化疗中国医学科学院北京协和医院 呼吸科 张力肺 癌 世界上严重威胁人类健康 与生命的恶性肿瘤 在多数国家发病率呈明显 升高趋势 近年来在我国许多大城市，已经居于恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位 世界范围内肺癌发病率不断上升(135万/年) 2005年我国肺癌新发病人数（50万）男：332286例女：165622例其中死于肺癌（40万）男：285785例女：143151例 非小细胞肺癌占肺癌的80%确诊时75%为/期详细的分期是治疗的第一步只有正确的分期才可能有恰当的 治疗正确的分期贯穿于疾病的全程AJCC ( 6th Edition NSCLC) 临床分期原发肿发肿 瘤(T)
2、 TX只有痰或气管冲洗液中发现恶发现恶 性细细 胞，而影像学和气管镜检查镜检查 不能检检 测测到原发发病灶 T0无原发肿发肿 瘤证证据 Tis原位癌：肿肿瘤只局限在粘膜层层原发肿发肿 瘤(T)NX不能明确有区域淋巴结结受累 N0无区域淋巴结转结转 移区域淋巴结(N)区域淋巴结(N)MX不能确定 有远处转远处转 移 M0无远处转远处转 移 M1有远处转远处转 移远处转移(M)备 注： 局限于气管壁的任何大小的非常见表浅肿瘤即使累及主支 气管也被定义为T1 绝大多数肺癌病人的胸水由肿瘤所引起的, 然而, 有少数患者其胸水中难以找到肿瘤细胞, 胸水又是非血性及非渗出性的, 这些病人以后应该用胸腔镜和
3、胸膜活检评价。当这些均排除积液与肿瘤有关，胸腔积液的因素应该在临床分 期中被排除在外，应该被分为T1、T2或T3 M1包括不同肺叶内多个病灶（同侧或对侧）临床分期不明肿肿瘤TXN0M0 0TisN0M0 IAT1N0M0 IBT2N0M0 IIAT1N1M0 IIBT2N1M0 T3N0M0 IIIAT1N2M0 T2N2M0 T3N1M0 T3N2M0 IIIB任何 TN3M0 T4任何NM0 IV任何T任何NM1临床分期T1T2T3T4N0N1N2N3lstage I : lstage II : lstage IIIa : lstage IIIb : 前瞻性的研究了102 例病人 PET
4、发现远处转移率增加了11% PET 导致62例病人的分期改变60.8% 20例病人降期32.3% 42例病人升期67.7%Pieterman RM et al, N Engl J Med 2000;343:254-61PET 在NSCLC分期 敏感性（Sensitivity） CT+75% PET91% 特异性（Specificity） CT +66% PET86%Pieterman et al. N Engl J Med 2000;343:254-61纵隔分期对于NSCLC的临床分期PET 优于 CTPET 在诊断远处转移上有较好的作用 可能对指导淋巴结活检的定位有帮助 PET 导致治疗方案
5、的改变 PET也存在一定的假阳性和假阴性 采用CT进行纵隔分期 假阳性（false-positive）率10-20% 假阴性（false-negative）率10-20% CT纵隔淋巴结阴性的病人中20%纵 隔镜检查阳性，其中34%为多站阳性 -De Leyn EJCTS 1997:12;706-12纵隔分期（纵隔镜）结 论纵隔镜仍然是目前纵隔分期的金标准 PET可以减少12%纵隔镜的必要性International stadificationT1T2T3T4N0N1N2N35-year survivalstage I : 55 - 75 % stage II : 30 - 50 % stag
6、e IIIa : 10 - 25 % stage IIIb : 7天，或伴发热发热 75%7天，或伴发热发热 50% 化疗原则6 两次剂量降低之后再次出现度或度毒性反应终止用药高度警惕和预防化疗相关死亡，降低化疗相关的死亡率和致残率化疗原则7WHO关于不良反应的评价标 准WHO关于不良反应应的评评价标标准毒副反应应指标标分 级级 0 血液系统统（成人）白细细胞（x103/L）4.03.03.92.02.901.910XN 转转氨酶（kmol/L）1.25XN1.26-2.5XN2.6-5XN5.110XN10XN口腔炎无疼痛、红红斑溃疡溃疡能进进食溃疡溃疡，进进流质质溃疡溃疡，不能进进 食WH
7、O关于不良反应的评价标准WHO关于不良反应的评价标准泌尿系统统肌肝（kmol/L）1.25XN 或 106.081.252.5XN 或114.92 176.82.65XN或 185.64 353.6510XN或 353.610XN或症状 性尿毒症尿素氨（kmol/L）1.25XN 或7.141.252.5XN 或 7.514.282.65XN或 14.6421.42510XN或 21.4210XN或症状 性尿毒症蛋白尿无+,10g/L+，肾肾病综综 合症 血尿无镜镜下血尿肉眼血尿肉眼血尿伴血 块块并发发泌尿道梗 阻 神经经系统统 周围围神经经无感觉觉异常和/ 或腱反射减 退严严重感觉觉异常 和
8、/或无力不能耐受受异 常或明显显运动动 障碍瘫痪瘫痪便秘无轻轻度中度腹胀胀腹胀胀伴呕吐（ 肠肠麻痹）毒副反应应指标标分 级级0肺无症状轻微活动后呼吸困 难休息时呼吸困难需绝对卧床心脏心率紊乱无突性，心率110次 /min单灶性早博（ 房性）多灶性早博严重的心律紊乱心功能正常无症状，有异常体 征短暂心功能不 全，无需治疗有症状的心功能， 不全，需治疗充血性心力衰竭皮肤无变化红斑、色素沉着干性脱皮水疱 、瘙痒湿性脱皮溃疡剥脱性发炎伴坏 死脱发无轻度中度全脱，可再生全脱、不能再生药物热无4h40, 4h发热伴血压下降WHO关于不良反应的评价标准毒副反应应指标标分 级级0感染无轻轻度中度重度危及生命伴
9、 血压压下降乏力无乏力,不影 响正常生 活有时时卧床, 不影响正常 生活 大部分时间时间 卧床,影响 正常生活卧床不起, 影响正常生 活过过敏无水肿肿支气管痉孪痉孪 ，无需治疗疗支气管痉孪痉孪 ，需治疗疗过过敏性休克疼痛无轻轻度中度重度顽顽固性疼痛注：N为正常值WHO关于不良反应的评价标准还有:NCI常见急性及亚急性毒性的分级标准 参照WHO 关于肿瘤化疗疗效评价标准完全缓解（CR） 所有可见病灶均消失，并在至少4周后复测确认；部分缓解（PR） 各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小50以上，并在至少4周后复测确认；好 转（MR） 各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小25以上，但不足50，无新的
10、病灶出现，并在至少4周后复测确认；稳 定（SD） 各病灶最大双径乘积总和或单径总和增大小于25或缩小不足25，无新病灶出现，并在至少4周后复测确认；进 展（PD） 至少其中一个病灶的双径乘积或单径增大25以上，或出现新病灶。NCI实体瘤疗效评价（RECIST）标准NCI实体瘤疗效评价（RECIST） 标准首次在1999年美国的ASCO会议上介绍 缓解的标准 目标病灶的评价 CR ：所有目标病灶消失。 PR ：基线病灶长径总和缩小 30%。 PD ：基线病灶长径总和增加 20%或出现新病灶。 SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。 非目标病灶的评价 CR ：所有非目标病灶消
11、失和肿瘤标志物水平正常。 SD ：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。 PD ：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。 最佳缓解评估:是指治疗开始后最小的测量 记录直到疾病进展/复发 ( 最小测量记录作 为进展的参考 ) 肿瘤重新评价的频率:决定于治疗方案，实 际上治疗的获益时间是不清楚的，每2周期 ( 68周 )的重新评价是合理的，在特殊的情 况下应调整为更短或更长的时间临床获益的其它方法 作为最终研究目的 ( End points ) : 到死亡时间 (Time to death、TTD) 到进展时间 ( Time to progression、TTP ) 总存(
12、Over survival、) 无进展生存 (Progression-free survival、 PFS ) 生存质量 ( Quality of life )的症状控制。 体能评估方法 ECOG Karnofsky(KPS)评分标准（%) 肿瘤病人生活质量（QOL）评分（1990版 ）ECOG全身状况评估标准 级别症状 0无症状，活动没有影响 1有症状。但几乎完全可以活动 2有时卧床，但白天卧床时间不超过50 3需要卧床，卧床时间白天超过50 4卧床不起Karnofsky(KPS)评分标准（%）正常，无症状及体征 100 能进行正常活动，有轻微症状及体征 90 勉强可进行正常活动，有一些症状
13、或体征 80 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 70 有时需人扶助，但大多时间可自理 60 常需人照料 50 生活不能自理，需特别照顾 40 生活严重不能自理 30 病重，需住院积极支持治疗 20 病危，临近死亡 10 死亡 0 肿瘤病人生活质量（QOL）评分（1990版）食欲： 几乎不能进食；食量正常的1/2；食量为正常的1/2 ；食量略少； 食量正常。 精神： 很差；较差；有影响，但时好时坏；尚好；正常，与病前相同。 睡眠：难入睡；睡眠很差；睡眠差；睡眠略差；大致正常。 疲乏：经常疲乏； 自觉无力；有时疲乏；有时轻度疲乏；无疲乏感。 疼痛：剧烈疼痛伴被动体位；重度疼痛；中度疼痛；轻度疼
14、痛；无痛。 家庭理解与配合 完全不理解；差；一般；家庭理解和照顾较好；好。 同事的理解与配合（包括领导）：完全不理解，无人关照； 差； 一般； 少数人理解和照顾；多数人理解和关照。 自身得对癌症的认识：失望，全不配合；不安，勉强配合；不安，配合一 般；不安，但能较好配合；乐观，有信心。 对治疗的态度：对治疗不报希望；对治疗半信半疑；希望看到疗效，又怕 有副作用；希望看到疗效，尚能配合；有信心，积极配合。 日常生活： 卧床； 能活动，多半时间需卧床；能活动，有时卧床； 正常活动，不能工作；正常活动工作。 治疗的副作用：严重影响日常生活；影响日常生活；经对症治疗后可以不 影响日常生活；未用对症治疗基本不影响日常生活；不影响日常生活。 面部表情 （如图所示） 面部表情得分标准如下： 痛苦 比较痛苦 平静 比较高兴 高兴 生活质量分级：
