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1、王 锋 丰县人民医院心内科心肺复苏-CPR（2015AHA/ECC）直击猝死： 残酷的事实 2004年10月北京交大 学生刘红红斌和老年运动员动员 胡守礼在参加北京马马拉松比赛赛中发发生猝死，最终终死因为为心脏脏病突发发所致1次比赛，两人猝死北京电视电视 台摄摄影记记者郑郑立，在雅 典拍摄摄奥运火炬传递时传递时 心脏脏病突 发发猝死，年仅仅47岁岁俄罗罗斯体育摄摄影记记者尤里 贝贝科夫斯基也因心脏脏病突发发 在雅典去世同此采访，两人猝死心肺复苏发 展历程口对口人工呼吸法、胸外心脏按压法、体外电击 除颤，构成了现代心 肺复苏的三大要素现场 心肺复苏术现场心肺复苏术：是指通过采用人工方法帮助病人恢
2、复心跳 和呼吸(CPR)，最后使病人恢复自主呼吸功能的一种急救技术 。现场心肺复苏术不仅在医疗机构使用，也常见于溺水、电击 、中毒、工矿事故、地震、航海意外和战地救护等急救工作。 全民普及 心肺复苏苏“生存链”是提高CPR成功率的唯一途径2015版将1个生存链改为2个生存链生存链把原来的一个生存链分成院内、院外2个生存链。原因是所 有心脏骤停后的治疗和护理都会汇集到医院，而在到达医 院之前，其框架和流程大不相同。院外心脏骤停依赖社区，非专业人员必须识别出心脏骤停 、进行呼叫、开始心肺复苏并予除颤（PAD，需要AED设 备）院内心脏骤停依赖于专门的监控系统（如快速反应或 早期预警系统）。院外心脏
3、骤停（OHCA）生存链识别识别 和启动动 应应急反应应系统统即时时高质质量 心肺复苏苏快速除颤颤基础础及高级级 急救医疗疗服务务高级级生命维维持和 骤骤停后护护理2015年非专业施救者院内心脏骤停 （IHCA）生存链检测检测 和预预防识别识别 和启动动 应应急反应应系统统即时时高质质量 心肺复苏苏快速除颤颤高级级生命维维持和 骤骤停后护护理2015年院外心肺复苏（现场心肺复苏）利用社会媒体呼叫施救者利用社会媒体，帮助在院外疑似心脏骤停者呼叫附近有意 愿帮助并有能力实施心肺复苏的施救者是合理的。无证据表明启动社会媒体可以提高院外心脏骤停的存活率 。瑞典研究证实：使用手机调度系统时，旁观者启动心肺
4、复苏的比率显著上升， 考虑其无害，且有潜在益处，政府可将此技术融入院外救治系统中。非专业施救者对成人心肺复苏院外成人生存链的关键环节和2010年相同。施救者不离开患者身边的情况启动EMS，如利用社会媒体（如手机、网 络）呼叫援助者。建议执行公共场所除颤（PAD）方案（如在机场、商场、赌场、运动场 设置AED）。发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如频死喘息）时即可假设 患者发生了心脏骤停，即启动EMS，开始CPR。-不再强调脉搏。强化了调度员指导下的CPR。施救者可自行或在调度员指导下进行单纯胸外按压（Hands-Only）式心 肺复苏，以减少首次按压的时间延迟。若经过培训的非专业施救者有
5、能 力行人工呼吸，应进行30次胸外按压后做2次人工呼吸（30:2）。施救顺 序是C-A-B而非A-B-C。非专业施救者对成人心肺复苏继续强调了高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进行按压， 保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断，避免过度通气 。建议的胸外按压速率是100至120次/分钟（此前为“至少”100次/分钟 ）。（按压频率决定了复苏后自主循环恢复（ROSC）、良好的神经功 能）。建议成人胸外按压幅度是至少5厘米（2英寸），但不超过6厘米（2.4英 寸）。 （按压是通过增加胸廓内压力和直接压迫心脏来产生血流，进而为心脑 提供血流和养气）。简简化了对对非专业专业 施救者的培训
6、训，强调调了早期胸外按压压的重要性非专业施救者使用AED建议在很可能有目击者的院外心脏骤停发生率较高的公共场所（如机场 、市区道路旁、学校、运动场等），实施公共场所除颤（PAD）方案。公共安全第一反应人员应实施心肺复苏并使用自动体外除颤仪（AED） 。PAD方案的实施需要4个基本要素：1、预先计划并演练过的急救反应系统：包括心脏骤停可能高发的地点、 该地区放置AED的地点、确保放置点公共人员知晓AED放置的位置 和使用方法。2、对参与施救者进行心肺复苏和AED使用方法的培训3、与当地急救系统的整合4、持续质量改进。调度员（120人员）识别濒死喘息不易辨认的情况：类似癫痫或濒死喘息。为了帮助施救
7、者辨认，调度员应该帮助施救者做到：1、患者是否失去反应，2、患者的呼吸是否正常，3、患者短暂的全身性癫痫样发作可能是心脏骤停的首发症状。若患者无反应且没有呼吸或呼吸不正常，施救者和调度者 应假设患者发生了心脏骤停。院内心肺复苏强调以团队形式实施心肺复苏： 早期预警系统、快速反应小组和紧急医疗团队系统对于普通病房，快速放映小组（RRT）或紧急医疗团队系 统（MET）能有效减少心脏骤停的发生。组成：医师、护士、呼吸治疗师（麻醉师、或ICU医师） 。呼叫时间：普通病房工作人员发现患者病情急剧恶化时， 这类小组就要到达床边。携带器具：急救监护仪、复苏设备、药物。医护人员成人心肺复苏按压速率改为每分钟1
8、00至120次。按压成人深度改为至少5cm，而不超过6cm。为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙 施力于患者胸上。判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占 的比例确定的，目标比例为至少60%。对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速 率的建议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。按压分数及按压深度l按压分数定义：实施按压的时间在复苏总时间中所占的比例。在心肺复 苏中按压分数不低于60%。按压次数受按压频率和按压分数的影响。按压频率和按压分数增加，则按压总数增加；按压分数随按压中断次数和时长的减少而增加。l关于按压深度：按压主要是通过增加胸廓内压力以及
9、直接压迫心脏来产 生血流，进而为心脑提高必要的血氧。必须强调：对按压上限的建议来源于一项很小的研究，该研究报告按压过 深会导致损伤，但不会危及生命。实际中，按压不是过深而是过浅！先予电击还是先进行心肺复苏可立即取得AED或手动除颤仪时，对于有目击者的心脏骤停，经尽快使 用除颤器；若在未受监控的情况下心脏骤停，或不能立即取得除颤器，应该在获取 及准备除颤器的时候开始心肺复苏；而且根据患者情况，应在设备可供 使用后尽快尝试进行除颤。许多研究证实：电击前进行特定时长（1.5-3分钟）的胸外按压，以及除 颤器准备就绪后尽快电击两种情况，患者的预后没有出现差异。强调： 1、在安放除颤器或AED电极片的同
10、时应实施心肺复苏，直到除颤器能分析 心电波形。 2、不应为了等待AED或除颤器而放弃胸外按压，也不应为了胸外按压而延误 电除颤。关于胸廓回弹施救者应避免在胸外按压的间歇期施力于（倚靠在）胸壁上 ，以保证每次按压后使胸廓充分回弹。胸廓回弹：是指在心肺复苏的减压阶段，胸骨回到其自然状 态或中间位置。胸廓回弹能产生相对胸廓内负压，促进静脉 回流和心肺血流。在按压间隙施力于（倚靠在）胸壁上妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸 廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。关于按压分数、按压中断按压分数：是指实施按压的时间在复苏总时间中所占的比例 。应至少为60%。按压中断的情形：
11、1、有意情形：急救需求如心律分析、通气。2、无意情形：施救者受到干扰。按压分数的理想目标尚未确定，但至少为60%。设定按压分数目的是：减少按压中断，提高冠脉灌注压和心 肌血流，提高心肺复苏存活率。关于延迟通气的问题有目击者、可电击复律的心脏骤停者，可以实施延迟通气的 策略：3个周期的200次持续胸外按压+被动给氧+辅助气道装置的 置入及间歇除颤l研究证实：该方案对有人目击或有可电击复律的心脏骤停患 者，其伴神经功能良好的存活率有所增加。关于使用高级气道进行通气高级气道是指：气管插管、食管气管导管、喉罩气道（ LMA)。施救者可以每6秒进行1次人工呼吸（每分钟10次），同时 持续胸外按压。成人、
12、儿童、婴儿都遵循这个单一频率，而不是每分钟多 少次的大致范围，更方便记忆、实施。关于加压素、肾上腺素的问题联合加压素和肾上腺素替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤 停无优势。证据表明：心脏骤停时给予肾上腺素和加压素都可以改善 ROSC。这两种药物效果类似，联合使用比单独使用肾上腺 素无优势。为了简化步骤，已从流程中去掉。对于不可电击心律引起的心脏骤停，应尽早给予肾上腺素。 研究证实对不可电击心律引起的心脏骤停及时予以肾上腺素 ，可增加ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。利多卡因：目前证据不支持心脏骤停后利多卡因常规使用。若是因室颤/无脉性室速导致心脏骤停，在ROSC后，可以考 虑立即开始或继
13、续给予利多卡因。受体阻滞剂：目前证据不支持心脏骤停后受体阻滞剂常规 使用。如因室颤/无脉性室速导致心脏骤停，入院后可根据情况尽 早开始或继续口服或静脉注射受体阻滞剂。一般在血流动力学稳定或无禁忌症时由专科医生决定。利多卡因和受体阻滞剂目标温度管理（TTM）所有心脏骤停后恢复自主循环的昏迷(即对语言指令缺乏有意义的反应）的 成年患者都应采取TTM。目标温度在32360C之间，并至少维持24小时。初步研究提示：采取诱导性低温治疗的患者神经功能预后有所改善。 但 320C、360C两种温度管理，其结果相近。因此在选择低温方面选择范围较大，根据患者年龄、身体状态及医师偏好 选择适合的温度目标。u在TT
14、M后积极预防昏迷患者发热是合理的，也就是在24小时后需要继续温 度管理。u入院前（院外）对ROSC的患者不建议常规降温。ROSC后血流动力学管理目标在心脏骤停的救治过程中，应该避免和随时纠正低血压（ 收缩压90mmHg，平均动脉压65mmHg，即舒张压 52mmHg）。ROSC后低血压造成死亡率升高和功能恢复减少，收缩压 100mmHg时效果更好，但目前无明确的血压上限。患者基 线不同，维持最佳器官灌注的要求不同。BLS医 务务人员员 对对成人 心脏骤脏骤 停流程 图图高质量心肺复苏BLS中成人高质量心肺复苏BLS人 员进员进 行 高质质量 CPR的 要点总总 结结2015基本生命支持关键技术
15、总结2010版心肺复苏胸外按压具体方法心脏停搏类型v无脉性室速-VTv心室颤动颤动 -VFv心脏脏停搏- -Asystolev心电电-机械分离-PEA心肺复苏3个阶段心肺复苏一般分为3个阶段，并不截然分开，有时同时进 行，尤在IHCA时。第一阶段（BLS，Basic Life Support；基础生命支持）：即 现场心肺复苏。第二阶段（ALS，Advanced Life Support, 高级生命支持）第三阶段（PLS ，P0st Life Support ,延期生命支持）第一阶段BLSl评评判环环境l识别识别l心肺复苏苏（CPR）（ABCCAB）胸部按压压（C，compression）开放气
16、道（A，airway）人工呼吸（B，breathing） l除颤颤（院外：AED）由A-B-C到C-A-B从“A-B-C”改变为“C-A-B”原因将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中A-B-C更改为C-A- B，其重要意义是为缩短从心搏骤停到开始胸外按压的时间 。其理由如下：大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存 活率最高的患者是心律为室颤（VF）或无脉性室速（VT） 的心脏骤停者，这些患者CPR的关键起始措施是胸部按压及 早期除颤。“A-B-C”程序中，胸部按压往往被延迟，将程序改为C-A-B ，则胸部按压可迅速开始。开始先做胸部按压，可以保证有 较多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能够为患 者提供通气。心搏呼吸骤停的识别识别判断意识、呼吸、脉搏在检查患者反应时，同时快速检查呼吸、心跳。如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救
