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1、 5岁及以下儿童哮喘维持期管理主要内容婴幼儿反复喘息与哮喘现状（流行病学、疾病负担）儿童哮喘维持期治疗的疗效评估和剂量调整策略儿童哮喘诊断、风险预测评估和维持期治疗方案婴幼儿反复喘息与哮喘肺组织的改变及对肺功能的影响1. Garner R , et al. Health Rep. 2008 Jun;19(2):45-50. 2. Karaca-Mandic P, et al. JAMA. 2012 Mar 28;307(12):1284-91. 3. Martinez FD, et al. N Engl J Med. 1995 Jan 19;332(3):133-8. 4. Bisgaard
2、H, et al. Pediatr Pulmonol. 2007 Aug;42(8):723-8. 5. Szefler SJ, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Aug;107(2):110-119 约约有1/3的儿童在3岁岁前有至少1次喘息发发作 学龄龄前哮喘儿童48%在1年内有哮喘发发作1，年急诊诊数是年长长儿数倍（2342/1000 vs 15/1000670岁岁2） 至6岁时积岁时积 累喘息患病率几乎达到50% 1、3、4 绝绝大多数学龄龄前儿童喘息与上呼吸道病毒感染有关 学龄龄前儿童喘息相关的经济负经济负 担高（在英国约约占医疗预疗预
3、算的0.15%）5全国儿科哮喘协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志，2013，51（10）全国儿科哮喘协作组1990、2000、2010三次流调 儿童哮喘累积患病率和现患率均呈显著上升趋势5岁及以下儿童哮喘诊断现状严峻 无论典型哮喘或咳嗽变异性哮喘，总患病率或2年现患率 ，均以学龄前儿童较高 随后患病率均随着儿童年龄增加而逐渐降低 不同年龄阶段，学龄前儿童患病率明显高 于学龄儿童和婴幼儿全国儿科哮喘协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志，2013，51（10） 既往已诊断哮喘9605例(686)，新 诊断病例即以往未明确诊断病例4387例(314)。 以往
4、未明确诊断的哮喘患儿中，462曾被怀疑哮喘或诊断 喘息性支气管炎，416曾被诊为肺炎或支气管炎。 确定为典型哮喘的患儿中，699的患儿既往已正确诊断( 哮喘或咳嗽变异性哮喘)。 确定为咳嗽变异性哮喘的患儿中，仅568的患儿既往诊断 正确，210患儿被诊为支气管炎患病率主要内容婴幼儿反复喘息与哮喘现状（流行病学、疾病负担）儿童哮喘维持期治疗的疗效评估和剂量调整策略儿童哮喘诊断、风险预测评估和维持期治疗方案婴幼儿反复喘息与哮喘肺组织的改变及对肺功能的影响婴幼儿喘息气道重构及嗜酸粒细胞性炎症 CW：确诊喘息 RW：家长报告喘息 Ctrl: 无喘息对照组Saglani S, et al. Am J R
5、espir Crit Care Med. 2007 Nov 1;176(9):858-64. 基底膜嗜酸粒细胞CWCtrl：特应性婴幼儿喘息肺功能变化Morgan WJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 15;172(10):1253-8.Never Wheeze: no wheeze from birth to age 6 yr Transient Early: wheezing LRI before age 3 yr only Late Onset: wheeze at age 6 yr only Persistent: wheezin
6、g LRI before age 3 yr and at 6yr与无哮喘者相比，6岁前有哮喘症状者至青少年和成人期，平均FEV1和 FEV1/FVC分别比预计值 下降10%和5%Darveaux JI, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:658-63幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学龄后肺功能COAST哮喘高危患儿出生队列研究主要内容婴幼儿反复喘息与哮喘现状（流行病学、疾病负担）儿童哮喘维持期治疗的疗效评估和剂量调整策略儿童哮喘诊断、风险预测评估和维持期治疗方案婴幼儿反复喘息与哮喘肺组织的改变及对肺功能的影响婴幼儿哮喘诊断和哮喘治疗效应GIN
7、A2015 上呼吸道感染期间间症状（咳嗽、喘 息、呼吸困难难）10天3次发发作/年，或伴有严严重发发作和/ 或夜间间加重发发作间间期可偶有咳嗽、喘息或呼吸 困难难上呼吸道感染期间间症状（咳嗽、喘 息、呼吸困难难）10天 3次发发作/年，或伴有严严重发发作和/ 或夜间间加重 发发作间间期大笑或游戏时戏时 伴有咳嗽、 喘息或呼吸困难难 特应应性皮炎，或哮喘家族史一过性喘息哮喘http:/www.ginasthma.org/提示婴幼儿哮喘的临床征象GINA 2015 表现提示哮喘的特征咳嗽反复或无痰性咳嗽，夜间加重，或伴有喘息/呼吸困难，咳嗽发生于：运动、大 笑、哭闹、或暴露于烟草，而无明显呼吸道感
8、染征象喘息反复喘息，包括夜间睡眠时或在运动、大笑、哭闹、暴露于烟草或空气污染等 触发因素时候呼吸困难或呼吸粗重或气短运动、大笑、或哭闹时发生活动减少不能与其他孩子一样奔跑、玩耍或笑；行走时容易疲劳（喜怀抱）既往史或家族史其他过敏性疾病（变应性皮炎或变应性鼻炎），一级亲属有哮喘低剂量ICS/按需SABA试验 性治疗经23月控制治疗后临床症状改善，停止治疗后加重http:/www.ginasthma.org/主要指标 1. 父母有哮喘病史2. 经医生诊断为特应性皮炎3. 有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数(Asthma Prediction Index ，API) 3岁及以下儿童，一年内喘息发作4
9、次 指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数4%3.与感冒无关的喘息 Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.API可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险喘息患儿 年龄OR*灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值到6岁9.827
10、.5%96.3%47.5%91.6%到8岁5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11岁4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13岁5.714.8%97.0%51.5%84.2%哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6-13岁发生哮喘的风险增加4.3-9.8倍哮喘预测指数严格指标特异度均高于95%，即95%的严格指标阴性患儿在6-13岁不发生哮喘Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children wit
11、h recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.Eur Respir J 2003;22:767-71.儿童哮喘预测评估系统 Asthma Predictive Index (2000) The Isle Wight score (2003) The PIAMA risk score (2009)J Allergy Clin Immunol 2009;124:903-10, e1-7.Am J Respir Crit Care Med, 2000. 162:14036.J Allergy Clin Immunol 2
12、012;130:287-96.Pescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.Non-invasive clinical prediction tool for asthmaNon-invasive clinical prediction tool for asthma 哮喘的无创性临床预测工具哮喘的无创性临床预测工具Pescatore AM, et al. JACI. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.1-3岁任意因喘息/咳嗽就诊的患儿5年后的哮喘风险在线评估工具：Asth
13、ma Prediction Tool(PARC) www.leicestercohorts.orgPescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.Comparison of predictive scores from 4 cohortsComparison of predictive scores from 4 cohorts 4 4个队列研究显示的预测评分效果比较个队列研究显示的预测评分效果比较Leicester 2014API 2000Isle of Wight 2003PIAMA 2009
14、Sensitivity(%)72515360Specificity(%)71818576PPV(%)49296823NPV(%)86917494达到良好症状控制 及维持正常活动能力最小化未来风险：哮喘急 性发作、肺功能损害进展 和药物副反应的发生风险Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015GINA 2015：儿童哮喘治疗目标维持正常的活动能力对于低龄儿童 尤为重要，因为参与玩耍对于他们 正常的社交和身体发育都非常重要儿童哮喘表型（ERS工作组报告2008）对于治疗方案的影响Brand PL, e
15、t al. Eur Respir J. 2008;32(4):1096-110推荐意见：表型定义出于临床需要，喘息应以症 状表现形式作为术语进行描 述，即分类为发作性（病毒 性）或多致病因素性喘息。应用一过性、迟发性和持续 性喘息的术语，应仅限于基 于群体的队列研究，不应被 用于临床。哮喘的术语不应被用于学龄 前儿童，因为相关潜在炎症 的数据尚缺乏。基于症状表现形式基于喘息持续时间Paul L.P. Brand, Daan Caudri3, et al. Eur Respir J 2014; 43: 117211772013 ERS EVW和MTW的区分未考虑发作的频率或者严重程度 有争论提出
16、EVW和MTW的区别更多在于疾病的严重程度而非不同表型 其他研究也建议ERS工作组重新修改原来的分型系统和治疗意见专家组一致认为学龄前暂时显示出来的EVW和 MTW表型对于长期的临床结局预测能力较差，而 喘息发作的频率和严重程度的预测性更强。对于使用控制治疗的指征 专家组认为起始控制治疗的两个主要原因在于症状 发作频繁或同时发作时症状程度严重。目前并无证 据证明哪类儿童对于ICS或者孟鲁司特反应性好 最近一项系统回顾证明无论表型，ICS有效减少学龄 前儿童哮喘发作频率。同时提出过敏因素不能预测 对ICS的治疗反应。 并且有报告发现2-6岁儿童哮喘控制状况很大程度取 决于对ICS治疗的依从性。5岁患儿提示哮喘诊断，可给予试验性治疗试验性治疗 5岁及以下儿童缺乏哮喘诊断的相关检测方法，试验性治疗有助于诊断。 规律使用低剂量ICS及按需使用SABA至少2-3个月，可对哮喘诊断提供参考 （证据级别D） 治疗反应评估包括症状控制（日
