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1、第三章 常见症状及其评估第一节 发热 一、定义 二、病因三、发生机制四、临床表现五、护理评估要点六、相关护理诊断发热（fever）：体温调节中枢受致热 原的作用，或体温调节中枢功能紊乱，使 产热增多，散热减少，体温升高超过正常 范围（3637），称为发热。一、定义 感染性 发热 非感染 性发热 二、病因病因 （1）无菌性坏死物质吸收 （2）抗原-抗体反应 （3）内分泌与代谢障碍 （4）皮肤散热减少 （5）体温调节功能失常 （6）自主神经功能紊乱各种病原体的感染:如细菌、病 毒、立克次体、螺旋体、真菌、寄 生虫等引起的急性、慢性、局限性 或全身性的感染，均可引起发热。 四、临床表现 发热的分度（
2、以口温为标准）发热的临床过程及特点热型及临床意义1低热：37.3-38；2中等度发热：38.139；3高热：39.141；4超高热：41。1体温上升期（骤升型、缓升型）2高热期3体温下降期（骤降、渐降）1稽留热2弛张热3间歇热4波状热5回归热6不规则热临床常见于 伤寒、大叶 性肺炎等临床常见于 败血症、风 湿热、重症 结核及其他 化脓性感染临床常见于 疟疾、肾盂 肾炎等临床常见于 布鲁菌病回归热型临床常见 于回归热 、周期热 等临床常见于 肿瘤、结核 病、风湿热 、支气管肺 炎等1发热的程度、热期、热型及起病的缓急；2发热对人体功能及健康形态的影响，主要注 意有无食欲下降、体重减轻、脱水等营养
3、与代谢形 态的改变；有无谵妄、幻觉、昏迷等；3诊断治疗及护理经过，包括就诊情况，是否 用药，药物的种类、剂量及疗效等；是否采取降温 措施，注意观察反应。如应用解热药物及老年体弱 者在体温下降期，要注意24小时出入液体量的观 察，以免大量出汗虚脱。五、护理评估要点六、相关护理诊断1体温过高：与病原感染有关、体温调节中枢功能障碍、与自主神经功能紊乱等因素有关2体液不足：与发热后出汗过多和（或）入液量不足有关3营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关4口腔粘膜改变：与发热所致口腔粘膜干燥有关5潜在并发症：惊厥、意识障碍小结：发热是各种原因引起体温调节中枢功能紊 乱，致使产
4、热过多，散热过少，体温升高超过正 常范围的情况。发热的病因中多为感染性发热；发热过程分 为体温上升期，高热期、体温下降期；临床上常 见的热型有：稽留热、驰张热、间歇热、波状 热、回归热、不规则热六种。护理评估中注意发热的热期、热度、热型及 起病缓急，发热对人体功能性健康形态的影响及 诊疗护理经过；相关护理诊断有体温过高、体液 不足及营养失调等。第三章 常见症状及其评估第二节 咳嗽与咳痰 一、定义 二、病因三、发生机制四、临床表现五、护理评估要点六、相关护理诊断咳嗽是一种保护性反射动作，呼吸道 内的分泌物或进入呼吸道的异物可借咳嗽 反射排除体外。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部 的分泌物排出口腔
5、的动作。咳嗽与咳痰是呼吸系统疾病最常见症 状之一。一、定义 二、病因1呼吸系统疾病；2肺及胸膜的疾病；3循环系统疾病；4神经、精神因素。 当炎症、感染等病理情况 下，粘膜或肺泡充血、水 肿，毛细血管通透性增加 腺体分泌增加，漏出物、 渗出物与粘液、组织坏死 物等形成痰液咳痰咳嗽与咳痰的临床表现因病因不同而会 出现差异，掌握这些特点，有助于诊断疾病。 在观察时请注意以下内容：1咳嗽的性质；2咳嗽的时间与节律；3咳嗽的音色；4痰的性状和量。 四、临床表现 1查询咳嗽、咳痰相关的疾病病史或诱 发因素；2咳嗽的性质、咳嗽的时间与节律、音 色及其与体位、睡眠的关系等；3痰的性状、痰量、颜色、气味，能否
6、有效咳出等；4咳嗽的严重程度及对功能性健康形态 的影响程度；5诊疗、护理经过。 五、护理评估要点1清理呼吸道无效；2活动无耐力；3睡眠形态紊乱；4潜在并发症 自发性气胸。 六、相关护理诊断 咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反 射可将呼吸道内的分泌物、痰液及进入呼 吸道内的异物有效排出。 引起咳嗽、咳痰的病因常见的有呼吸系统 疾病、胸膜疾病、心血管疾病及神经系统 疾病。 由于病因不同其咳嗽的表现及咳痰的特点 也不同。小结： 评估咳嗽、咳痰时应注意： 1咳嗽、咳痰的相关疾病病史及诱因； 2咳嗽、咳痰的特点及其与体位的关系； 3是否有效咳嗽、咳痰； 4咳嗽的严重程度及其对人体功能性健康形 态的影响。 相关的主要护理诊断有清理呼吸道无效和 活动无耐力。小结：作业 请解释下列名词：发热、咳嗽性昏厥 常见的热型有哪几种？各有何特征？有何 临床意义？ 熟记：发热的相关护理诊断、咳嗽咳痰的 相关护理诊断。 请说出痰液按性质分为哪几种？其临床意 义有哪些？
