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1、2016 CAP 指南解读及抗生素应用新疆医科大学第二附属医院呼吸科Department of respiratory disease ,The second affiliated hospital of xinjiang medical university 古力鲜2016-91呼吸病学分会中华中华结核和呼吸杂志April 2016 Volume 39 Number 42中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 2016年版适用范围：年龄18周岁及以上非免疫缺陷的community acquired apneumonia CAP患者3不适用或仅作参考：HIV感染，粒细胞缺乏，血液系统肿瘤肿瘤放化
2、疗，器官移植，激素治疗的患者的肺炎42007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南 2006年CAP指南解读2016CAP指南主要内容第一部分： CAP的定义和诊断第二部分 ：CAP病情严重程度评价/住院标准/重症CAP诊断标准第三部分： CAP病原学诊断第四部分：CAP的抗感染治疗第五部分：CAP的辅助治疗第六部分 ：CAP治疗后的评价处理和出院标准第七部分：特殊类型的CAP-特殊病原体（病毒性肺炎，军团菌肺 炎，CA_MASA),特殊人群CAP（老年CAP，吸入性肺炎）第八部分：预防我国CAP指南更新主要内容明确提出成人CAP诊疗6步法成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化明确提出细
3、菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢更新内容呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 1CAP的定义2CAP的发病率和病死率2016CAP指南主要内容 第一部分 CAP的定义和诊断CAP的病原学特点CAP的临床诊断标准34CAP的诊断治疗思路：六步法5一CAP的定义2016CAP指南主要内容 第一部分 CAP的定义和诊断CAP是指在医院外 隐患的感染性肺实质的炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于 潜伏期内发病的肺炎。2016CAP指南 二、成人CAP发病率及病死率 美
4、国成人住院CAP发病率 平均为2.5/1 000人/年， 65-79岁为6.3/1 000人/年 ，年龄80岁发病率最高 ，达16.4/1 000人/年我国目前仅有CAP年龄构成比的 研究，尚无成人CAP发病率数 据。2013年国内研究，16585例 住院的CAP患者中65岁占 28.7%，5岁占37.3%，大于26 -45岁青壮年9.2%。 欧洲及北美（加拿大）国 家成人CAP发病率为5- 11/1 000人/年，随着年龄 增加而逐渐升高 日本研究显示：年龄15-64 岁，65-74岁，75岁CAP 发病率分别为3.4，10.7和 42.9/1000人/年 CAP病死率随患者年龄增加而升高
5、日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3% CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关 德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2% 而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47% 2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，65-69岁死亡率23.55/10万，85岁死亡率864.17/10万。病死率呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 三、成人CAP的病原学特点- 肺炎支原体和肺炎链球菌
6、是我国成人CAP主要病原体。致病原2.其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见检出率(%)1.刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 2.Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.检出率(%) 纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的 665例CAP患者，进行病原体检测1n=665一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热 门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2非典
7、型病原体肺炎（支原体，衣原体，军团 菌）全球非典型全球非典型病原体发生率病原体发生率总体为总体为2222%美国美国: 22%: 22% 加拿大加拿大:22%:22%拉丁美洲：拉丁美洲：21%21%非洲：非洲：20%20%欧洲：欧洲：21%21%亚洲：亚洲： 23.5%23.5%全球CAP中非典型病原体广泛存在研究地域样本量年代非典型病原体比例全球21个国家43371996.9-2004.4北美：22%；欧洲：28%；拉丁美洲：21%;亚/非：21%西班牙35231996.11-2008.7占门诊患者：36%；占住院患者：16%西班牙7002006.4-2007.6占门诊患者：67%；占住院患者
8、：30.6%德国7832011.5-2012.12肺炎支原体占CAP患者12.3%，衣原体占3.9%智利3562005.12-2007非典型病原体占CAP患者的22%荷兰5052004-2010占住院CAP患者：9%荷兰3392007.11-2010.1非典型病原体占CAP患者的20%中国6652003.12-2004.11非典型病原体占CAP患者的20.7%中国5932004.7-2005.8肺炎支原体占CAP患者的38.9%；衣原体占11.4%， 军团菌占4%中国香港11932004.1-2005.7非典型病原体占CAP患者的11.2%Yu Y,et al.Biosci Trends.20
9、16;10:7-13. GRACE LUI. Respirology. 2009 Nov;14:1098-105 我国CAP革兰氏阴性菌检出率较低CAP的病原菌流调1肺炎克雷伯菌6.1%大肠埃希菌1.6%铜绿假单胞菌1%重症CAP的病原菌 流调2肺炎克雷伯菌13.6%大肠埃希菌6.1%产ESBLs菌株4.54%1.刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1)3-8 2.陈旭岩等. 中国急救医学,2013;33(6)511-515 3.呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 致病原多项研究显示：革兰氏阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2
10、，且多 见于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者 3（充血性心力衰竭，心脑血管疾病， 慢性呼吸系统疾病，肾功能衰竭，糖尿病）我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌成人CAP的病原学特点1 1 1.肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体 2.其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯 菌及金黄色葡萄球菌 3.铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见 4.革兰氏阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低5.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA)肺炎仅有儿童及 青少年的少量报道。 6.对于特殊人群：高龄，存在基
11、础疾病（心力衰竭，肾功能衰竭，慢性 呼吸系统疾病，糖尿病）的肺炎克雷白菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更 常见。 7.病毒;近期发表的多中心研究显示;我国成人CAP呼吸道病毒检出率为 15%-34.9%，流感病毒占首位，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，呼吸 道合胞病毒。病毒检测阳性的患者5.8-65.7%合并细菌或非典型病原体 感染。 2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌 对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%1.Tao L L et al. Chin Med J (Engl), 2012, 125(17): 2967-2972 2.刘又宁等. 中华结核和呼
12、吸杂志, 2006, 29(01): 3-8耐药率(%)耐药率(%)病原体耐药方面：全国多中心研究： 我国肺炎链球菌耐药现象严重纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个 中心的665例CAP患者，并进行病原体检测22004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36 个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者 ，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1肺炎链球 菌耐药我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重作者时间(年份)研究介绍对红霉素 耐药率对阿奇霉素 耐药率尹玉东，曹彬等12010-2012收集北京地区3家医院 就诊的CAP患者321 例，分离出肺
13、炎支原 体53株71.7%60.4%曹彬22008-2009纳入肺炎支原体感染 患者356例，分离肺 炎支原体67株69%李晓明320092012纳入住院的CAP患者 2859例，肺炎支原体 培养阳性575例58.9-62%54.9-56.1% 研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%- 71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%1.尹玉东, 曹彬, 王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(12) 954-958. 2.Cao B et al. Clin Infect Dis, 2010, 51(2) 189-194 3.李晓明, 汪丽珠, 龚国
14、富. 临床内科杂志, 2014, 31(2) 113-115.肺炎支原 体耐药1. 赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22 2. Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272. 3. Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743. 4. Torres A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7): 1065-1079.红霉素耐药率(%)病原体耐药方面：与其他
15、国家不同 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高肺炎链球 菌耐药n=643例患者n=100例患者n=79菌株n=33项研究1234对克拉霉素耐药率88.2%，对口服青霉素耐 药率为24.3-36.5%，对二代头孢菌素的耐药 率为39.9-50.7%。对注射用青霉素和三代头 孢地耐药率为1.9%和13.4%。与其他国家不同 我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高 日本耐药率25-46%1.Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014. 2.Eshaghi A et al. Emerg Infect Dis, 2013, 19(9) 1525-1527. 3.Dumke R e
16、t al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6) 613-616. 4.Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4)E212-7 5.Diaz M H et al. J Clin Microbiol, 2015, 53(1) 124-130 大环内酯类药物 耐药率(%)n=91n=99n=94n=199n=7512345肺炎支原 体耐药三、成人CAP的病原体耐药特点.1.我国肺炎链球菌：对大环内酯类药物的耐药率为 63.2%-75.4%近期多中心研究结果表明，肺炎链球菌 对阿奇霉素的耐药率高达88.1%-91.3%。 对口服青霉素耐药率为24.3-36.5%，对二代头孢菌素 的耐药率为39.9-50.7%。对注射用青霉素和三代头孢 地耐药率为1.9%和13.4%。 2，我国肺炎支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%， 对阿奇霉素的耐药率为54.9%-60.4%，但
