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1、小儿呼吸系统疾病抗感染治疗策略概述p小儿呼吸道疾病上、下呼吸道急慢性感染性疾病呼吸道变态反应性疾病胸膜疾病呼吸道异物呼吸系统先天畸形肺部肿瘤p 呼吸道感染性疾病高居小儿感染性疾病的首位p 60%以上门诊患儿为急性呼吸道感染p 住院患儿中上、下呼吸道感染占60以上p 2005年WHO在Lancet杂志上公布20002003年儿童死亡病因评估报告:全球死亡儿童1 060万例,其中5岁以下儿童死亡原因首位是肺炎(占19% ) p 我国每年30万5岁18岁 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病 原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿 童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及 SP感染
2、所致，可联合阿莫西林口服，剂量8090mg/ (kgd)。CAP抗病原微生物经验治疗p重度CAP 住院治疗，选择静脉途径给药 方案1 阿莫西林/克拉维酸（5:1）或氨苄西林/舒巴坦（2:1）方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；方案3 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选方案4 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类CAP抗病原微生物目标治疗一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗pSP:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林， PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素；pB族链球菌：首选大剂量青霉素pHI、MC:首选阿莫西林/克
3、拉维酸或二、三代头孢或阿奇霉素 ；pSA: MSSA/MSSE-首选苯唑、氯唑青霉素，备选一、二代头孢 ；MRSA/MRSE-首选万古霉素；p肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类CAP抗病原微生物目标治疗p铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、 头孢吡肟、哌拉西林三唑巴坦等；危重者宜抗生素联合治 疗，可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合丁卡p厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑p嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平p肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等)：不产ESBLs菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维 酸、哌拉西林三唑巴坦等，产ESBLs菌首选亚胺培南、
4、 美罗培南、帕尼培南。产AmpC酶者可首选头孢吡肟。儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略抗生素疗程抗生素疗程pp儿童儿童CAPCAP抗生素一般用至热退、全身症状明显改善、呼抗生素一般用至热退、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后吸道症状部分改善后3 35 5天天l l肺炎链球菌：肺炎链球菌：7 71010天天l l流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：1414天天l l葡萄球菌、铜绿假单胞：葡萄球菌、铜绿假单胞：21212828天天l l支原体、衣原体：支原体、衣原体：14142121天天l l军团菌：军团菌：21212828天天儿童CAP抗感染治疗策略抗生素疗效评估抗生素疗效评估l初始治
5、疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的 下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升 高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸X 线片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗生素 疗效评估的主要依据儿童CAP抗感染治疗策略抗生素疗效评估抗生素疗效评估l初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视为 无效，审慎调整抗菌药物 确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或 抗生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺 孢子菌等患儿是否存在免疫低下或免疫缺陷可能儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略抗生素序贯疗法抗
6、生素序贯疗法（sequential antibiotic therapy, SATsequential antibiotic therapy, SAT）pSAT是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要是静脉途径) 给予23 d抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳 定后及时改为口服抗生素pp实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换抗生素之间用药途径和剂型的及时转换pp待临床感染征象明显改善后及时改为口服抗生素，减少待临床感染征象明显改善后及时改为口服抗生素，减少抗生素副作用抗生素副作用 较早停用静脉途经给药减少
7、局部感染较早停用静脉途经给药减少局部感染 早日出院减少院内感染早日出院减少院内感染 减少患者痛苦及家庭负担减少患者痛苦及家庭负担 节省医疗费用与医疗资源节省医疗费用与医疗资源 提高依从性提高依从性序贯疗法的优点序贯疗法成功的关键p合适的对象p恰当的时机p恰当的口服药物p其它因素序贯疗法成功的关键-合适的对象对患者的要求必须是急性感染必须中重度感染必须能够口服并且 胃肠道吸收良好。不适宜SAT的患者败血症、感染性心内膜 炎、颅内感染等免疫功能低下者无法口服或恶心呕吐腹 痛腹泻、吸收不佳者 序贯疗法成功的关键-恰当的时机改口服治疗出院住院IV治疗疾 病 严 重 程 度住院病人治疗门诊病人治疗口服治
8、疗治 愈时 间序贯疗法的转换时机CAP转换时间的安全性与有效性研究表明CAP临床病情稳定的平均时间为3天更严重患者病情稳定所需时间为4-6天一般为2-4天，但转换最佳时机的确定有赖于 宿主、病原体与抗生素之间的相互作用李光辉。中国实用儿科杂志，2003；18（4）：200序贯疗法转换时机的选择p体温正常并稳定至少24小时p感染相关的症状和体征已得到改善或控制p不存在感染的合并症或并发症p无导致细菌耐药的各种高危因素p外周血白细胞正常和/或C反应蛋白正常p不存在影响胃肠道药物吸收的因素，包括呕吐和腹泻p对换用的口服抗生素无过敏反应病毒性肺炎的病因治疗p流感病毒奥斯他韦：其代谢产物是一种选择性流感
9、病毒神经氨酸 酶抑制剂，通过抑制病毒从被感染细胞中释放，从而减 少甲型或乙型流感病毒的播散。儿童口服奥斯他韦2 mg(kg次)，每天2次，连服5 d。在流感症状开始的第1d或第2d（最佳为36h内）开始治 疗，否则疗效不佳。儿童口服奥斯他韦耐受性好，最常见的副反应是轻度恶 心和呕吐，要警惕可能引起的精神障碍等不良反应病毒性肺炎的病因治疗l呼吸道合胞病毒利巴韦林：治疗重症RSV感染的有效给药途径是雾化吸 入国外推荐以20mg/ml浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化 吸入，每天持续给药至少12 h，疗程37 d，可以缓解 喘憋，降低病毒排泄量。也有将浓度提高至60mg/ml， 每次持续吸入2 h，每天
10、吸入3次，疗程37 d。目前尚无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或 静脉滴注是有效的。病毒性肺炎的病因治疗p巨细胞病毒更昔洛韦：一种CMV抑制剂，不能彻底消灭CMV，其 在有CMV感染的细胞内浓度比非感染细胞高100倍，因 此选择性强而毒副作用相对降低，为儿童CMV感染的一 线用药小儿CMV肺炎可先作诱导治疗，5 mg(kg次)，每 12h1次，静脉滴注，持续2周后再维持治疗：10 mg (kg次)，每周3次，持续3个月或5 mg(kg次)，每日1 次，根据病情持续治疗10 d以上。骨髓毒性致粒细胞、血小板减少，当外周血中性粒细胞 0.5109L或血小板25109L时必须停药病毒性肺炎的病因治疗p疱疹病毒阿昔洛韦口服，每次20mg/kg，qid静脉滴注小儿最高剂量为每8h按体表面积500mg/m2。常用剂量：12y，每次5-10mg/kg，q8h，5-7天谢 谢！
