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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ shock wave lithotripsy,ESWL)治疗婴幼儿上尿路结石的可行性和疗效。方法 回顾性分析我院 93 例婴幼儿上尿路结石治疗的临床资料。采用静脉麻醉、托扶辅助超声或 X 线定位、低能级体外冲击波碎石。观察结石清除率及并发症。结果 93 例上尿路结石患儿，其中多发结石 29 例，共行 130 例次 ESWL 治疗。91 例次肾结石，ESWL 治疗 1 次有效 78 例次(85.7%)，2 次有效 12 例次(13.1%),无效 1 例(1.1%);39 例次输尿管结石，ESWL 治疗 1 次有效 31 例次(79.5%)，2 次有效 8
2、 例次(20.5%)。治疗后 1 周结石排净率 42 例次(32.3%)，1 个月排净率 100%。随访 3 个月无严重并发症出现，结石无复发。结论 ESWL 治疗婴幼儿上尿路结石安全性高、创伤小、疗效确切、值得推广。【关键词】 低能级体外冲击波碎石,婴幼儿,上尿路结石我院自 2009 年 3 至 6 月采用低能级体外冲击波碎石(ESWL)治疗上尿路结石婴幼儿 93 例，创伤小，安全可靠，无严重并发症，疗效确切。报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 93 例，男 63 例，女 30 例;年龄 1034KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 15 个月;身长 6585 cm,平均身长
3、 70.4 cm;体重 813 kg,平均体重 10.5 kg。80 例患儿有三聚氰胺污染奶粉喂养史，喂养时间 424 个月，平均 8 个月。B 型超声(B 超)及 CT 均显示结石影，直径 518 mm，部分鹿角型结石 1 例。其中多发结石 29 例。阳性结石 50 例次，其中肾结石 36 例次;输尿管结石 14 例次。肾结石 91例次，其中左侧 45 例次，右侧 46 例次。输尿管结石 39 例次，其中左侧 16 例次，右侧 23 例次。轻度肾积水患儿 19 例，中心集合系统分离或肾盏增宽 1015 mm 。27 例次(20.8%)患儿治疗后皮肤出现轻微瘀斑，126 例次(96.9%)患儿
4、治疗后排肉眼血尿 23 次，4 例次(3.1%)排淡血尿 2 d 后恢复正常;8 例次(6.2%)出现输尿管石街 8 例，其中 2 例经按摩腹部，应用解痉、利尿药物后自行排出，5 例行ESWL 复震解除， 1 例行输尿管镜钬激光碎石治疗痊愈。1 例肾结石患儿 ESWL 治疗无效，行经皮肾镜技术(PCNL)取石，术后病理证实为大量肾盂坏死脱落的黏膜层软组织包裹结石。本组 86 例(92.5%)无临床症状;7 例(7.5%)治疗前有间断肉眼血尿，排尿时哭闹等症状。本组 93 例患儿治疗前肾功能均正常。1.2 方法 治疗前常规检查血、尿、便常规，凝血三项，肝功能，肾功能，C 反应蛋白;腹部平片(KU
5、B),泌尿系超声及 CT,心电图，监测血压。如果血常规及尿常规白细胞增高，治疗前酌情给予抗感染治疗，CRP 明显升高者，行尿培养，选用敏感抗生素治疗,复查血常规、尿常规白细胞正常或接近正常时再行 ESWL 治疗。治疗前 6 h 禁食水，治疗前 1 d 晚及治疗当日清晨给予开塞露灌肠刺激KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 0.9%氯化钠溶液充盈膀胱，协助超声定位，术前均未留置输尿管 DJ 管等其他辅助治疗。采用静脉复合麻醉，患儿入室后吸入七氟烷入睡，静脉注射阿托品 0.1 mg/kg,咪唑安定 0.1 mg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，术中持续静脉注射丙泊酚 1 mgkg-1h-1。患儿
6、对治疗耐受好，治疗过程顺利，完全苏醒后即可进流食，术后第 2 天可自由活动。采用德国Dornier Compact Delta 体外冲击波碎石机，为第三代电磁式体外冲击波碎石机，具有 B 超、X 线双定位系统，本组 130 例次 ESWL 治疗 100 例次采用超声定位，30 例次采用 X 线定位。肾结石及输尿管上段结石常规采用 B 超定位;输尿管中下段阴性结石超声及 X 线定位困难，采用静脉肾盂造影，经静脉推注碘比醇 1 ml/kg,5 min 后开始 X 线下观察定位;输尿管末段结石，采用术中留置尿管，经尿管注入生理盐水以充盈膀胱，再使用超声定位，效果非常理想。本组患儿我们首选超声定位，减
7、少 X 射线定位及治疗过程中对患儿的辐射。因婴幼儿身体短小，结构紧凑，体重轻，需托扶患儿与水囊耦合,固定肾区，减少患儿因呼吸动度造成的定位不准，且治疗过程始终需托扶患儿保持稳定，增加有效冲击次数，小婴儿尤甚。常规应用软塑料膜保护患儿肺部，X 线定位及碎石过程中加用铅板保护患儿生殖器。体外冲击波碎石治疗时间为 520 min，碎石电压 1011.5 kV，冲击频率 60 次/min，能级 12 级，每次震波冲击次数 3001 200 次，复震 20 例次，2 次碎石间隔 12 周。肾盏结石，应考虑重力影响及解剖学因素，患儿睡眠时宜采用对侧卧位。肾下盏结石患KKME-专业医学搜索引擎 http:/
8、 ESWL 碎石原理，空化效应仅出现在液体存在的环境中，利尿状态下可以人为造成肾盂积水，有益空化效应的扩大，结石容易于粉碎，尿液可以及时冲走碎石屑，缩短排石时间。采用德国布鲁克红外光谱分析仪进行结石成分分析。2 结果93 例婴幼儿，其中多发结石 29 例，共行 130 例次 ESWL治疗，肾结石 91 例次，其中左侧 45 例次，右侧 46 例次。输尿管结石 39 例次，其中左侧 16 例次，右侧 23 例次。91 例次肾结石，ESWL 治疗 1 次有效 78 例次(85.7%)，2 次有效 12 例次(13.1%),无效1 例(1.1%);39 例次输尿管结石，ESWL 治疗 1 次有效 3
9、1 例次(79.5%)，2 次有效 8 例次(20.5%)。治疗后 1 周结石排净率 42 例次(32.3%)，1个月排净率 100%。27 例次(20.7%) 患儿治疗后皮肤出现轻微瘀斑，126 例次(96.9%)患儿治疗后排肉眼血尿 23 次，4 例次(3.1%)排淡血尿 2 d 后恢复正常;8 例次(6.2%)出现石街，其中 2 例经按摩腹部，应用解痉、利尿药物后自行排出，5 例行 ESWL 复震解除，1 例行输尿管镜钬激光碎石治疗。1 例肾结石患儿 ESWL 治疗无效，行PCNL 术取石，术后病理证实为大量肾盂坏死脱落的黏膜组织包裹结石，结石主要成分为碳酸磷灰石,为感染性结石。全组 9
10、3 例患儿ESWL 治疗后 1 周及 1 个月复查肾功能无异常;19 例合并肾积水患儿治疗后 1 月复查超声或 CT 示肾积水全部消失。全组患儿治疗后无KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 例患儿结石标本行红外光谱结石成分分析，草酸钙结石 59 例，尿酸结石 24 例，磷酸钙结石 6 例，胱氨酸结石 3 例，碳酸磷灰石 1 例。随访 3 个月，结石无复发，无并发症出现。3 讨论体外冲击波碎石于 1980 年应用于临床，迄今已完善了其理论体系，并成为治疗成人上尿路结石的主要方法。但儿童尿路结石发病率仅为结石总体的 1%3%，且婴幼儿结石发病率更低，因此目前临床上缺少婴幼儿尿路结石的 ESWL
11、 治疗经验1。我院为河北省三聚氰胺污染奶粉所致婴幼儿尿路结石集中收治单位，我们绝大多数采用 ESWL 治疗，对于婴幼儿上尿路结石的治疗进行了积极的探索和研究。婴幼儿尿路结石的发生多与代谢紊乱、解剖异常及感染有关2 ， 3，三聚氰胺经肠道吸收后经肝脏不能转化代谢，最终被血液运送到肾脏，由于尿液浓缩作用，相互聚集或与钙形成结石，造成肾小管物理阻塞，形成肾结石，可导致肾积水，严重时导致肾功能衰竭4，5 ，因此婴幼儿上尿路结石应予积极治疗。尿石症发病可能与性激素有关，雌激素可以增加枸橼酸排出，减少尿石形成，所以女性尿石症发生率低于男性6。本组男性患儿 63 例，女性患儿 30 例，男女为 2.11。D
12、ornier Compact Delta型碎石机能级共分 6 级，(1 级 10 kV,2 级 11.5 kV),焦点压力(1 级 16 MPa,2 级 25.5 MPa)，焦点距离 15 cm,焦区范围 9 mm90 KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 对肾脏的损伤已被公认，其损害程度与 ESWL 能量有直接关系，能量越大，损害越重7。Dornier Compact Delta 型碎石机低能级(12 级) 适合于婴幼儿碎石要求，焦点更准确，命中率高，组织损伤轻。治疗前均行简易肠道准备，其中 100 例次采用超声定位，婴幼儿身体短小，结构紧凑，治疗过程需托扶患儿臀部或腰部协助超声定位治疗
13、，较 X 线定位更方便，且避免了 X 线的辐射。理论上婴幼儿具有肌肉组织薄弱，组织含水量高的特点，比较容易透过冲击波，能充分发挥冲击波能量;且婴幼儿结石形成时间段，结构松散，多为黏合形成，易碎，所以较成人更适合 ESWL 治疗。随着碎石机技术不断改进，Dornier Compact Delta型碎石机低能量区，具有焦点范围小，定位更加准确的优势，适合婴幼儿上尿路结石治疗。婴幼儿尿路顺应性好，较年长儿童及成人对结石的排出更具有耐受性，研究显示 ESWL 治疗儿童尿路结石的疗效优于成人尿路结石，其原因在于：儿童结石形成时间较短，结构松散;冲击波通过儿童身体的距离较短，且儿童身体组织含水量高，冲击波
14、在传导过程中的阻抗较小，儿童输尿管较易扩张，有利于碎石排出。在安全范围内，输尿管的损伤表现为局部肿胀，水肿和收缩的下降，35 d 逐渐恢复正常8,因而一般输尿管 ESWL 治疗间隔时间 57 d。随着碎石机类型的进展及定位技术的提高，ESWL 治疗小儿上尿路结石成为首选，虽然小儿输尿管腔细小，但输尿管长度较成人短，且输尿管具有更好的弹性及舒张性能，使得结石碎块容易排出，不KKME-专业医学搜索引擎 http:/ DJ 管。出现石街 8 例，2 例保守治疗结石排出，5 例复震解除，仅 1 例胱氨酸结石患儿行输尿管镜钬激光治疗。可见，婴幼儿上尿路结石首选ESWL 的可行性。婴幼儿输尿管细小，有研究
15、者认为，经 ESWL 治疗后的结石可能存在排石困难，事实上婴幼儿较年长儿童及成人对结石的排出更具有耐受性10。为此，我们对于大体积结石，在未预先留置输尿管 DJ 管的情况下尝试行 ESWL 治疗，仅 1 例特殊成分结石 ESWL 治疗后石街行 URL 外，其他病例处理相对简便。婴幼儿对于多次 ESWL 治疗具有良好的耐受性，本组 1 例双肾、双输尿管多发胱氨酸结石，4 颗结石长径均大于 10 mm,共行7 次 ESWL 治疗，间隔 12 周不等，治疗后患儿恢复快，饮食、体位无严格限制。本组 2 例双肾结石患儿因结石体积较大，长径1518 mm,首次均行单侧 PCNL 治疗，术后 1 个月对侧结石行ESWL 治疗，因结石体积大，考虑排石因素，首次未完全击碎结石，经复震治疗痊愈。我们认为：ESWL 治疗更有益于多发结
