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1、第二十四章 围手术期急性心肌缺血与心 肌梗死perioperative acute myocardial infarction牡丹江医学院 麻醉学教研目 录v1.围手术期心肌缺血的原因 v2.围手术期心肌缺血的诊断 v3.围手术期急性心肌梗死的诊断 v4.围手术期急性心肌缺血和急性心肌梗 死的防治概 述v术前紧张、术中麻醉干扰和手术创伤、术后 疼痛等因素的影响，围手术期急性心肌缺血 并不少见，重者可发生急性心肌梗死（AMI） 。 v围术期心肌缺血大多见于原有冠状动脉疾病 （CAD）病人，偶尔也可发生在无CAD者。 v症状性或隐匿性CAD患者是围术期发生心肌缺 血和心肌梗死的高危入群。 v有效地
2、发现并及时处理围术期心肌缺血，可 明显改善患者的结局。 第一节 围术期心肌缺血的原因心肌缺血心肌灌注不足心肌氧供下降心肌氧供与氧 需关系失衡心肌氧需增加表23-1 围术期心肌缺血的常见原因心肌氧供下降 心肌氧需增加冠脉血流下降 心率增快：麻醉过浅、 冠状动脉狭窄：CAD、冠状动脉痉挛等 发热、疼痛、 主动脉舒张压降低： 室壁张力增加 低血压、主动脉瓣关闭不全 前负荷增加：容量过多等 心率增快：麻醉过浅、血容量不足等 后负荷增加；高血压等 血液携氧能力降低 收缩性增强：正性肌力药 血红蛋白含量减少：失血、贫血 交感-肾上腺系兴奋 血氧饱和度下降： 肺换气或和通气功能下降 氧合血红蛋白离解曲线异常
3、：碱中毒一、心肌氧供下降决定心肌氧供 的主要因素冠状动脉灌流量冠状动脉血氧含量冠状动脉 粥样硬化冠状动脉 痉挛（一）冠状动脉灌流量下降冠状冠状 动脉动脉 灌流灌流 量下量下 降降冠状动脉狭窄主动脉舒张压降低心 率 增 快1冠状动脉狭窄v（1）冠状动脉粥样硬化：是造成冠脉血流 受阻的主要因素，也是术前心肌缺血的重要 原因。 v（2）冠状动脉痉挛：可发生在正常血管或 有硬化病变血管。心电图表现为ST段抬高时 是由于透壁性缺血所致；心电图表现为ST段 降低时提示心内膜下缺血。（2）冠状动脉痉挛v1、可能与钙引起冠状动脉平滑肌收缩有关； v2、可能与自主神经系统功能失调； v3、交感肾上腺兴奋； v4
4、、创伤应激； v5、局部血管活性物质的释放有关。 2.主动脉舒张压降低v冠状动脉灌注压=主动脉舒张压-右房压。 v心肌灌流主要发生在心动周期的舒张期，主 动脉舒张压升高，灌流流速增快，灌流量就 越大。 v当失血过多、麻醉过深等因素导致血压过低 时，主动脉舒张压降低可引起心肌灌流不足 、缺血，尤其是伴主动脉瓣关闭不全患者。3.心率增快v1、心肌每分钟灌流量=流速每分钟舒 张总时间。 v2、心率加快，每个心动周期的时间缩 短，舒张期的缩短远比收缩期显著，所 以每分钟舒张总时间缩短，从而导致心 肌灌流量减少，甚至出现心肌缺血。 v3、围手术期麻醉过浅、容量过多或过 少、疼痛、感染和发热等均可引起心率
5、 增快。（二）冠状动脉血氧含量下降v冠状动脉血氧含量与血红蛋白浓度和动脉血 氧饱和度呈正相关，但酸碱平衡和药物等亦 会影响氧合血红蛋白离解曲线。 v围手术期严重贫血、呼吸功能不全或通气管 理不当造成的低氧血症以及急性碱中毒等均 可能诱发心肌缺血。冠状动脉血氧含量下降v当心肌氧需求量增加时，则难以从血中 摄取更多的氧，而几乎只能依靠冠状动 脉血流量的增加来弥补。 v当冠状动脉因粥样硬化造成的狭窄或冠 状动脉痉挛而氧供减少，经调动一切扩 血管因素包括建立侧支循环仍不能满足 心肌氧需时，就发生心肌缺血。二、心肌氧需增加决定心肌氧需 的主要因素1心 率2心肌收缩性3室壁张力1.心 率v1、心动过速是临
6、床影响心肌氧需的最重要 的因素。 v2、围术期血流动力学处理与维持的重要目 标是强调控制心率，心率是决定心肌氧需的 一个关键性因素，也是心肌氧供的一个重要 决定因素。 v3、当围术期心率明显增快可显著增加心肌 氧需，降低心肌氧供，从而诱发心肌缺血。 2.心肌收缩力cardiac contractilityv1、心肌收缩力或收缩速率增加时，心肌氧 耗量就增加。 v2、正性肌力药物如西地兰、多巴酚丁胺等 可增加心肌收缩力和速率，增加每搏心排血 量，因此增加氧耗量，但其又可减小心室容 积，降低室壁张力，减少氧耗量，所以其对 心肌氧需的影响由两者的净效应而定。3.室壁张力v1.室壁张力取决于主动脉收缩
7、血压（后负荷 ）、LVEDP（前负荷）与心室容积。 v2.心肌能量消耗主要用于产生室壁张力。 v3.根据Laplace定律，室壁张力(T）与左心 室半径（R)和左心室内压（P)成正比，而与 室壁厚度(h)成反比。即TPr/2h。（1）前负荷v1.前负荷是指左心室舒张末期的静息张力。 主要取决于左心室舒张末期容积和左心室顺 应性。 v2.前负荷增加时，心室容积和半径增加。根 据Laplace定律，室壁张力就增加，心肌收 缩要花费较大的能量，消耗更多的氧。 v3.围术期输血输液过多、区域麻醉期间回心 血量增加等均可使前负荷增加而诱发心肌缺 血，尤其是心功能不全的病人。 （2）后负荷v1.左心室内压
8、是反映心室收缩期为保证有效 射血，心室内所必须达到的压力。 v2.围术期后负荷增加主要的原因是高血压， 尤其是收缩压升高为主的高血压。 v3.如果降低收缩压而导致交感张力增高或心 动过速，那么此时的心肌氧耗量反可超过于 较高收缩血压时的心肌氧耗量，可能出现心 肌缺血。v为了较好地反映心肌氧耗量，临床上常采用 简便的二因素乘积，即收缩压心率。 v一旦心外膜下较大的冠状动脉狭窄引起灌流 量降低，心外膜下冠状动脉代偿性扩张，而 此时心内膜下心肌区的小动脉由于已处于扩 张状态，再没有更多的扩张潜力，所以心内 膜下心肌容易发生缺血，产生损伤电流，引 起心电图ST段压低。第二节 围术期心肌缺血的诊断v围术
9、期少数心肌缺血病人包括原有心脏疾病 患者可主诉心前区不适或心绞痛。但是围术 期大多数心肌缺血病人因麻醉、手术、镇静 、术后疼痛与镇静镇痛等可掩盖、忽略或不 能主诉心肌缺血所引起的多种症状与体征。临床检测围术期心肌缺血的主要方法临床临床 检测检测 主要主要 方法方法1心电图ECG2经食管超声 心动图TEE3肺动脉导管围术期心肌缺血检测方法的临床评价 ECG TEE PCWP缺血检测 电变 化：异常 室壁运动、顺应 性变化 顺应 性变化 其他用途 心律、传导 容积、收缩力、CO、 CO、压力、阻力 瓣膜功能 创伤 性 低 中 高 局限性 束支和其他传 食管疾病、技术因素（ 瓣膜病变、严 阻滞Q波导
10、联 、 心脏与食管的空间关系） 重肺动脉高压开胸 缺血敏感性 中 中 低 缺血特异性 高 中 低 分析 易、自动 困难、人工 居前两者之间 用途 围术 期 手术中 围术 期1、ECGv1、心肌缺血最常见的体征是：心电图异常。 v2、一支冠状动脉急性阻塞时ECG的首先变化 ，是与缺血区域心肌相关导联的T波。 v3、如果是完全性阻塞，则T波高尖；如果阻 塞不完全或系供血不足，则T波低平或倒置； 如果原有T波异常，就不易确定该T波变化的 意义。 v4、原来低平或倒置的T波可能转为T波向上， 这可掩盖缺血性T波变化，即所谓T波假性正 常化。ST段抬高的意义v某支冠状动脉完全阻塞时，可有相关导联ST 段
11、抬高。 v急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血，如冠状 动脉旁路移植术患者术中可见这种透壁性心 肌缺血。 v心外膜冠状动脉不完全阻塞或供血不足时ST 段可能并不抬高，而仅有受累心肌相关导联 ST段抑制或T波变化。这种ECG变化常见于围 术期冠心病或心肌损害患者的心肌氧供下降 和（或）氧需增加情况下。心肌缺血ECG诊断标准v.J点后0.06s ST段水平或下垂，压 低至少0.1mV； v.J点后0.08s ST段弓背向上，压低 至少0. 2mV； v.ST段上升至少0.15mV。 v.心肌缺血的心电图其他表现有T波 倒置，QT间期延长、QRS波增宽、新出 现的心律失常或传导异常。 v多导联ECG监测
12、是临床检测围术期心 肌缺血最有效的方法。 v联合监测导联与V5导联或导联 、V4导联与V5导联的敏感性明显增高 ，亦可采用改良胸前导联如CM5监测 。2.、TEEv1、心肌缺血最早、最敏感的体征是二维 超声心动图如经食管超声心动图(TEE）可 检出的区域性室壁运动异常（RWMA）。 v2、冠状血流下降25%就可引起RW-MA，而 无ECG变化；当冠状血流下降50才可引 起ECG呈心肌缺血性变化。 3、肺动脉导管v经肺动脉导管测定肺毛细血管楔压（ PCWP),也是心肌缺血早期、敏感的指 标，但是其敏感性与特异性较差。第三节 围手术期急性心肌梗死的诊断v一、临床表现 v二、心电图 v三、心肌酶谱
13、v四、其他一、临床表现v围手术期冠心病病人，特别是有高血压或心 肌梗死病史的患者，以及手术中曾发生血压 剧烈波动者，突然出现原因不明的低血压、 发绀、心动过速、心律失常或充血性心力衰 竭表现时，均应考虑到发生急性心肌梗死的 可能性，应立即做心电图和血清酶学检查， 以便及时诊断和正确处理。二、心电图v急性心肌梗死ECG诊断依据： v1.有Q波AMI者，其ECG特点为，面向梗死心 肌导联上出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓 背向上型，T波倒置；背向心肌梗死区的导 联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压 低和T波直立并增高； v2.在无Q波AMI者，其心内膜下心肌梗死的特 点为，无病理性Q波，有普遍
14、性ST段压低 0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性 T波倒置。三、心肌酶谱v对疑有心肌缺血或AMI的立即进行 心肌酶谱检查。 v在心肌损伤和坏死时可释放:肌酸 磷酸激酶（CPK）、肌钙蛋白、乳 酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸转氨 酶（AST）。四、其他v1.TEE v2.血流动力学检测 v3.三联指数 v4.放射性核素检查 v5.冠状动脉造影AMI的诊断v必须具备下列标准中的两条： v1.典型的缺血性胸痛病史； v2.典型ECG动态变化； v3.血清心肌坏死标记物浓度的动 态改变。第四节 围术期心肌缺血和急性 心肌梗死的防治 v一、手术前用药 v二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法 v三、
15、调控围术期氧供氧需的相关因素 v四、药物治疗一、手术前用药v防治措施从术前就必须开始。 v合理地选择术前用药： v1.苯二氮卓类 v2.镇痛药 v3.抗胆碱药物 v4.受体阻滞剂 v5.硝酸酯类二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法v1.麻醉药 v1、许多麻醉药可通过直接作用心肌或外 周血管作用，会加重心肌缺血。 v2、麻醉处理最重要的原则仍是：不是你 所用的，而是你怎样用。只要临床医生充 分掌握并正确使用，即可达到理想的效果 。 2、麻醉方法 v（1）全麻 v1.加强监测 v2.麻醉诱导与维持力求平顺 v3.保证满意的通气 v4.维护心血管功能稳定 v5.维持接近正常的血容量 v（2）区域麻醉（三）调控围术期氧供氧需的相关因素v1、氧供因素可比较容易得到控制如适当 血细胞比容、正确的气道处理、最佳氧供 浓度即可以保证氧合良好。 v2、围术期处理目标应集中在维持心率与 血压尽量接近术前水平或术前无心绞痛
