医学专业麻醉

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1、*1麻 醉 *2第一节 绪 论1. 麻醉的定义 2. 麻醉(anesthesia)的任务 3. 麻醉学(anesthesiology)的含义 4. 临床麻醉的分类 *31.1.麻醉定义u使用药物或非药物的方法可逆性的消 除手术病人全身或局部痛觉，伴有或 不伴有神志消失。 *41.2.麻醉的任务u 消除手术疼痛 u 保障病人安全 u 提供良好的手术条件 *51.3.麻醉学的含义u临床麻醉 u急救复苏 u重症监测和治疗 u急性及慢性疼痛的治疗 u调节和控制病人的生理功能如控制性 降压；低温等 *61.4.临床麻醉的分类u 局部麻醉 表面麻醉 浸润麻醉 神经阻滞麻醉 uu 椎管内麻醉椎管内麻醉 u

2、全身麻醉 吸入麻醉 静脉麻醉 静吸复合麻醉 *7第二节 麻醉前准备和麻醉前用药1. 麻醉前准备 a.目的 u 为了保障手术病人在麻醉期间的安 全 u 增强病人对手术和麻醉的耐受能力 u 避免或减少围手术期的并发症 b.内容 u 麻醉前病情评估 u 麻醉前准备事项 2. 麻醉前用药*82.1.b1.麻醉前病情评估l内容： 疾病所导致的器官功能改变 手术引起的创伤和失血 麻醉方法和药物对病人生理功能的影响 l标准： 美国麻醉医师协会(ASA)将病情分为5级 ASA分级越高，说明病情越重，发生循环骤 停者越多，死亡率也越高 *92.1.b2.麻醉前准备事项纠正或改善重要的组织器官功能 精神状态的准备

3、 胃肠道的准备 麻醉设备、用具及药品的准备*10改善组织器官功能l纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失 调 l分析和调控生命体征 l调整治疗药物 l完善相关的麻醉前实验检查 l常见疾病的调控 急、慢性肺部感染、 糖尿病、高血压 *11精神状态的准备l访视病人 l药物配合治疗 l有心理障碍者，应请心理学专家协助 处理*12胃肠道的准备l成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4 小时 l小儿术前应禁食(奶)48小时，禁水2 3小时 l急症病人胃排空问题 *13麻醉设备及药品的准备l麻醉期间必须监测项目: 血压、呼吸、 ECG、脉搏和体温 l选择监测项目: 脉搏氧饱和度(Sp02)、 呼气末CO2分压(ET

4、C02)、直接动脉压 、中心静脉压(CVP)等 l抢救设备和治疗药物的可靠性 *142.2.麻醉前用药u目的 使病人在麻醉前能够情绪安定，充分合作。同 时也可增强全身麻醉药的效果，减少全麻药用 量及其副作用 提高病人的痛阈 抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌 消除因手术或麻醉引起的不良反射 u原则 u常用药物 *152.2.a.原则l给药途径 l给药剂量 l合理选择各种类型的麻醉前药物 不同麻醉需要不同的术前用药 术前疾病的差异 个体差异*162.2.b.常用药物l 安定镇静药 安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊 厥 地西泮(diazepam) 、咪达唑仑 (midazolam) l 催眠药 镇

5、静、催眠 抗惊厥 苯巴比妥 (phenobarbital) l 镇痛药 镇痛、镇静 吗啡(morphine) 、呱替啶(pethidine) l 抗胆碱药 抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和 迷走神经兴奋 阿托品(atropine) 、 东莨菪碱(scopolamine)*17第三节 全身麻醉u 麻醉药经呼吸道吸人或静脉、肌肉注射进 入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床 表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗 忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种 方法称为全身麻醉。对中枢神经系统抑制的 程度与血液内的药物浓度有关，并且可以调 控。这种抑制是完全可逆的，当药物被代 谢或从体内排出后，病人的神志和各种

6、反射 逐渐恢复。*18一、全身麻醉药1. 吸入麻醉药(inhalation anesthetics) 2. 静脉麻醉药(intravenous anesthetics) 3. 肌肉松弛药(muscle relaxants) 4. 麻醉辅助用药 (assisted anesthetics)*191.1.吸入麻醉药理化性质与药理特性 影响肺泡药物浓度的因素 代谢和毒性 常用吸入麻醉药 *201.1.a.理化性质与药理特性u油气分配系数(即脂溶性) 与麻醉 药的效能成正比 u血气分配系数 吸入麻醉药的可 控性与其血气分配系数成反比 u最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concent

7、ration，MAC) 定义和用途*21MAC定义和用途定义：MAC是指某种吸人麻醉药在一 个大气压下与纯氧同时吸入时，能使 50病人在切皮时不发生摇头、四肢 运动等反应时的最低肺泡浓度 用途 反映该麻醉药的效能，MAC越小麻醉 效能越强 衡量麻醉深度的指标 *221.1.b.影响肺泡药物浓度的因素 肺泡浓度(FA):是指吸入麻醉药在肺泡内的浓 度 影响因素(1)通气效应 (2)浓度效应：(3)心排出量(CO)(4)血气分配系数 (5)麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差(FA-V) *231.1.c.代谢和毒性l绝大部分由呼吸道排出 l小部分在体内代谢后随尿排出 l肝脏代谢 细胞色素P450是重要

8、的药 物氧化代谢酶 l一般来说代谢率越低，其毒性也越低 l产生肾毒性的原因主要是血中无机氟 (F-)浓度的升高 *241.1.d.常用吸入麻醉药 氧化亚氮(笑气，nitrous oxide，N2O) 恩氟烷(安氟醚，enflurane) 异氟烷(异氟醚，isoflurane) 七氟烷(七氟醚，sevoflurane) 地氟烷(地氟醚，desflurane) 氟烷(halothane) *25氧化亚氮l 对呼吸和循环抑制作用轻 l 血气分配系数很低，诱导和苏醒快 l 对肝肾功能无明显影响 l 麻醉性能较弱，MAC 105% l 颅内压轻度升高 l 弥散缺氧 l N20可使体内封闭腔内压升高，如中

9、耳、肠 腔等。因此，肠梗阻者不宜应用 *26恩氟烷l 麻醉性能较强 MAC为1.7 l 脑血流量和颅内压增加 l 脑电图(EEG)可出现癫痫样棘波和爆发性抑 制 l 不致引起心律失常 l 对呼吸道无刺激，不引起唾液和气道分泌物 的增加 l 对循环和呼吸的抑制作用较强 l 可增强非去极化肌松药的作用 l 约25在体内代谢，主要代谢产物F-有 肾毒性 *27异氟烷l 麻醉性能强，MAC为115 l 升高颅内压的作用较氟烷或恩氟烷为轻，并 能为适当过度通气所对抗 l 可明显降低外周血管阻力而降低动脉压 l 对冠脉有扩张作用，并有引起冠脉窃流的可 能 l 不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性 l 对呼吸

10、有轻度抑制作用 l 可增强非去极化肌松药的作用 l 血气分配系数较低，代谢率很低，对肝肾 功能无明显影响 *28七氟烷l 麻醉性能较强，成人的MAC为2 l 可引起颅内压升高 l 对心肌力有轻度抑制，不增加心肌对外源性 儿茶酚胺的敏感性 l 有引起冠脉窃流的可能 l 对呼吸道无刺激性 l 增强非去极化肌松药的作用 l 低于肾毒性阈值 l 钠石灰中和温度升高时可发生分解。 *29地氟烷l麻醉性能较弱，成人的MAC为6.0 7.25 l高浓度可使脑血管舒张，并降低其自 身调节能力 l对循环抑制轻 l对呼吸有轻度抑制作用，增强肌松药 的效应 l血气分配系数很低 l肝、肾毒性很低 *30氟烷l麻醉性能

11、强，成人MAC为0.75 l对循环和呼吸抑制强，心率减慢，宜 以阿托品为麻醉前用药 l易引起心律失常，禁忌与肾上腺素伍 用 l增强非去极化肌松药的效果 l血气分配系数较高 l约20在肝内代谢，对肝有一定损害 ，尤其在低氧血症时更易发生 *311.2.静脉麻醉药n定义：经静脉注射进人体内，通过血液循 环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作 用的药物，称为静脉麻醉药 n常用静脉麻醉药 硫喷妥钠(thiopental sodium) 氯胺酮(ketamine) 依托咪酯(乙咪酯，etomidate) 羟丁酸钠(sodium hydroxybutyrate，- OH) 普鲁泊福(异丙酚，丙泊酚，prop

12、ofol) *32硫喷妥钠l 为超短效巴比妥类静脉全麻药。增强脑内抑 制性递质-氨基丁酸(GABA)的抑制作用，抑 制网状结构的上行激活系统 l 小剂量静脉注射有镇静、催眠作用 l 可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流量和 颅内压 l 直接抑制心肌及扩张血管作用 l 较强的中枢性呼吸抑制作用 l 容易引起喉痉挛及支气管痉挛 l 再分布和蓄积中毒 l 临床应用：全麻诱导短小手术的麻醉 控制惊厥小儿基础麻醉 *33氯胺酮l 主要选择性抑制大脑联络径路和丘脑一新皮 质系统，兴奋边缘系统，而对脑干网状结构 的影响较轻。 l 镇痛作用显著。 l 可增加脑血流、颅内压及脑代谢率。 l 兴奋交感神经作用，使心

13、率增快、血压及肺 动脉压升高 l 对呼吸的影响较轻 l 唾液和支气管分泌物增加 l 临床麻醉应用*34依托咪酯l 为短效催眠药，无镇痛作用，作用方式与巴 比妥类近似 l 可降低脑血流量、颅内压及代谢率 l 对心率、血压及心排出量的影响均很小 l 对呼吸的影响明显轻于硫喷妥钠 l 对肝肾功能无明显影响 l 反复用药或持续静滴后可能抑制肾上腺皮质 功能 l 临床应用：主要用于全麻诱导，适用于年老 体弱和危重病人的麻醉 *35羟丁酸钠l镇静和催眠作用，镇痛作用很弱 l肌颤搐、不随意运动及锥体外系症状 l血压轻度升高，脉搏变慢 l抑制呼吸 l 临床应用：可用于全麻诱导和维持， 也是一种很好的小儿基础麻

14、醉药 *36普鲁泊福l 镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用 l 速效短效 l 降低脑血流量、颅内压和脑代谢率 l 对心血管系统有明显的抑制作用，抑制程度 比等效剂量的硫喷妥钠为重 l 对呼吸有明显抑制作用 l 对肝肾功能无明显影响。 l 临床应用：用于全麻静脉诱导，阻滞麻醉时 的辅助药*371.3.肌肉松弛药n肌松药的作用机制和分类 n常用肌松药 n应用肌松药的注意事项 *381.3.a.肌松药的作用机制和分类 (1)去极化肌松药(depolarizing muscle relaxants) 使突触后膜呈持续去极化状态,首次注药在肌松出现 前，有肌纤维成串收缩 胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用

15、，反而有 增强效应 脱敏感阻滞 (2)非去极化肌松药(nodepolarizing muscle relaxants) 肌松药和乙酰胆碱与受体竞争性结合，具有明显的 剂量依赖性 非去极化肌松药的作用可被胆碱酯酶抑制药所拮抗 神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少*391.3.b.常用肌松药琥珀胆碱(suxemethonium) 筒箭毒碱(管箭毒碱，tubocurarine) 泮库溴铵(潘可罗宁，pancuronium) 维库溴胺(万可罗宁，vecuronium) 阿曲库铵(卡肌宁，atracurium) *40琥珀胆碱l去极化肌松药 l起效快，肌松完全且短暂 l血清钾一过性升高，严重者可导致心律失 常 l不引起组胺释放，因而不引起支气管痉挛 l可被血浆胆碱酯酶迅速水解 l心动过缓及心律失常 l眼压、颅内压及胃内压升高 l术后肌痛 *41筒箭毒碱l最早应用于临床的非去极化肌松药 l起效较慢，作用时效较长 l有释放组胺作用，引起低血压，支气 管痉挛。哮喘和重症肌无力患者应避 免使用 l有神经节阻滞作用 *42泮库溴铵l为非去极化肌松药，肌松作用强，作 用时间也较长。 l有轻度抗迷走神经作用，使心率增快 。 l在肝内经羟化代谢，肾排出，胆道排 泄 l肝肾功能障碍者慎用 l重症肌无力患者禁忌使用 *43维库溴胺l为非去极化肌松药，肌松作用强 l不释放组胺 l无抗迷