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1、 常见心电图诊断知识实习生、轮转生、进修生教案五之二广西医科大学三附院 山羊一、教学目的：通过此教案使学生基本掌握 临床最常见的心电图诊断知识 二、教学内容：常见心电图包括：各种窦性 、房性、交界性及室性心律失常，心脏传导 阻滞，预激综合征，心脏肥大，心肌梗死， 电解质异常，液气胸及心包积液等。 三、授课时间：3-4学时-入科后第二周1-2天 。 四、教学形式：边工作边教学及利用无病人 的工作间隙分段教学。必要时同批学生集中 一起在电脑上授课。正常心电图、窦性心律失常、 各种早搏及短阵心动过速图解正常心电图： 符合窦性心律 （ aVR导联P 波倒置，I、II 、aVF、V4- V6导联P波直
2、立）,心率在 60100次/分之 间，P波时限 、电压正常， P-R间期、 QRS时限、电 压、Q-T间期 正常，无明显 ST-T等异常改 变。窦性心律 不齐：符 合窦性心 律，相邻P -P间期差 0.12s,不 相邻的最 大P-P间期 差 0.16s. 本图心率 64次/分， 相邻P-P差 0.147s,不 相邻P-P间 期差为 1.021- 0.823 =0.198s。窦性心动过速 ：符 合窦性心律，心房 率100次/分，称 窦性心动过速。本 图aVR导联P波倒 置，I、II、aVF、 V4-V6导联P波直 立，符合窦性心律 ，心房率152次/分 ，大于100次/分， 无明显ST-T等其它
3、 异常改变，故诊断 窦性心动过速。注 意右房上部异位节 律点致房速与窦速 难区分。窦性心动 过缓；符 合窦性心 律标准， 心房率 160次/分，QRS 为室上性。偶见伴 室内差异传导。 本图心室率171次/ 分，符合上述条件 。 （P波不清原因 ：可能心房心室同 时除极，或P波可 能落在T波正中、 QRS起始或终末部 ，无法分辨）非阵发性室上性 心动过速：诊断 标准与阵发性室 上性心动过速相 似，仅心室率小 于160次/分。本 图P波不清， QRS为室上性， R-R基本整齐， 心率153次/分。非阵发性交界性心动过速伴干扰性房室脱节：P-P整,R-R整,P波与 QRS无关,心房率稍慢过心室率，
4、平均心室率146次/分。 R-R短者应 属窦性P波下传（不完全性干扰脱节）。 （双重心律）顺传型房室折返性心动过速：本图心室率154次/分，QRS时限正常 ，I、II、III、aVF、V6导联有典型逆行P波， R-P约0.09s。（左侧 旁道）转复后呈A型预激综合征(见后图)。顺传型房室折返性心动过速转复后呈A型预激综合征慢-快型房室结 内折返心速：是 房室结内存在双 径路所引发的折 返性心律失常， 属室上性心动过 速的范畴，诊断 依据为：QRS为 室上性，偶见差 传，R-R规则 ,QRS后可见逆P 波，R-P间期一 般0.08s以内(本 图为0.07s)。如 看不到P波则笼 统诊断阵发性或
5、非阵发性室上性 心动过速。快-慢型房室结内折返 性心动过速（少见） ：心电图特征均为： aVR导P波正向，II、 III、aVF导联倒置，R -PP-R(长R-P间期 的室上速)。常诊断非 阵发性或阵发性房性 心动过速。 本图R-P 间期0.25s， P-R间期 0.20s，心率133次/分 ，R波为主导联ST段 明显压低。由于患者 经常突然发作，突然 终止，考虑折返性心 动过速伴急性心肌缺 血（见后动态图条图 ）。室性早搏诱发快慢型房室结内折返性心动过速：此图为前图动态心 电图记录的一部分。心动过速由室性早搏诱发，早搏后有逆性P波 ，R-PP-R，R-P=0.36s，P-R=0.20s ，
6、P-R与其后下传的P-R间 期相等，属长R-P间期性心动过速。长R-P间期为慢径路逆传。交界性心律 （逆 P在QRS前）： P波逆行aVR 导联P波正向， II、III、aVF导 联P波倒置, P -R 间期0.11s，QRS 时限0.08s，Q-T 间期0.33s，心率 97次/分。（加速 性交界性逸搏心 律）注意:窦性P波 不能传出与交界激 动持续逆传进入窦 房结有关,不能诊断 窦性停搏。交界性心律（逆P在 QRS之后）：心室率68 次/分， QRS时限0.10s （室上性）， P波(箭头 所指处）出现在QRS波 之后，呈逆行P波，R- P间期0.15s，电轴不偏 ，V3导联呈qRs型（逆
7、 钟向位）,Q-T间期0.40s ，无ST-T改变。诊断： 1、异位心律。2、加速 性交界性逸搏心律。3 、逆钟向转位。 （大于 交界性自主心率时称加 速性交界性自主心律或 加速性交界性逸搏心律 ）。病态窦房结综合征。本图为V1导联连续记录图。A、明显 心动过缓，平均心率29次/分，B、C、D有窦性停搏，B、 D的心室停搏长达3.47秒，其快心律频率约75次/分。B、C 、D均有交界性逸搏。病态窦房结综合征。本图为三通导动态心电图的连 续记录图。A、有窦性停搏，心室停搏长达3. 9秒 。B、有交界性逸搏。3、窦性夺获伴P-R延长。病态窦房结综合征快慢综合征。窦缓、短阵房速、房颤、窦性停 搏。长
8、R-R前为短阵房速P波，正常窦P间距大于2秒，为窦性停搏。心脏传导阻滞二度I型窦房传导阻滞:心电图特征是窦性P波的P-P间期逐搏缩短直 至窦性激动传出受阻，形成长P-P间歇，长P-P间期小于最短P-P间 期2倍。本图P-P呈长短交替（二联律），长P-P与长P-P等，短P-P 与短P-P等，长P-P小于短P-P两倍。 （右胸大J波+4相差传）二度II型窦房传导阻滞:是指一系列规则的窦性P-P间期后出现一次P 波脱漏，或有规律的P波脱漏(二、三联律) ，形成长的P-P间期，其 长P-P间期等于正常P-P间期倍数。一度房室传导阻滞： P-R间期(也称P-Q间 期)0.21s（成人70次/ 分心率以下
9、），不同 心率节段及不同年龄 的儿童诊断标准为P- R间期该心率的最高 值0.01s，或短时内P- R间期增加0.04s 。过 长的P-R间期要除外 房室结内持续慢径路 传导。本图为低钾致 一度房室传导阻滞。 P-R间期0.26s，心率 87次/分，无P波后 QRS脱漏。持续房室结内慢径路传导：心电图显示P-R间期明显延长（多大于 0.30s），而无其它异常表现。运动心率增加20-30次/分时，P-R恢 复正常。本图P-R间期0.634s，起卧运动20次后P-R间期降至0.21s。二度I型房室传导阻滞:本图心房率96次/分，心室率80次/分，P-R间期 逐搏延长，每34个P波有1个P波后QRS
10、波脱漏，呈3：24：3下传。 下传P-R规律性不强。（本图长R-R不等，P-R一致不考虑交界逸搏）二度II型房 室传导阻滞 ：P-P整， R-R整，数 个P波有1个 未下传心室 ，下传的P- R恒定， QRS为室上 性。本图2 个P波有1个 下传（2：1 ）,下传的P -R 间期固 定0.14s，心 房率96次/ 分,心室率 48次/分。三度房室传导阻滞：P-P整，R-R整，心房率85次/分，心室率48次/ 分, P波数多于QRS波数,P波与QRS无关,QRS为0.09s(室上性)。诊断 1、窦性心律。2、三度房室传导阻滞。3、交界性逸搏心律。三度房室传导阻滞：P-P整，R-R整，P波数明显多
11、于QRS波数，P 波与QRS无关，QRS可为正常（交界性逸搏），也可为宽大畸形 0.12s（室性逸搏）。本图心房率78次/分，心室率41次/分，QRS 宽大畸形（室性逸搏心律） 。完全性右束支传导 阻滞：诊断依据为 ：室上性激动下传 的QRS，V1呈rsR 型（或rSR、RSR 、rR、RR型）， 各导联QRS终末部 分（主要看 I、V5 导联S波、aVR导 联的终末R波）明 显增宽挫折，QRS 时间 0.12s 。本图 窦性心动过缓伴不 齐，P-R间期0.12s ，QRS时限0.16s， QRS形态符合上述 条件（1mV=5mm) 不完全性右束支传导 阻滞：诊断标准： QRS形态与完全性右
12、束支传导阻滞相似， 即V1导联呈rSR或 rSr型，rr， r 0.04s ，I、V5导联的S 波及aVR导联的R波稍 增宽挫折，时限 0.04s。（ 0.05s较可 靠），QRS时限一般 0.10s 。本图V1呈 典型rSr型，rr,r时 限0.06s,I、V5导联S波 、aVR导联的r波时限 达0.05 0.06s ，符合“ 不完全性右束支传导 阻滞” 。左前分支传导阻滞 ：心电图特征：电 轴在-30-90间，I 、aVL呈qR型，II、 III、aVF呈rS型， 一般要求SIIISaVF SII，RaVLRI、 RaVL RaVR， QRS时限正常。 本图符合此特征， 电轴-67。注意；
13、I 导联S波不应大于1 毫米以上，可疑时 应做心电向量图确 诊。心电向量图额 面向量在第四象限 应占2/3以上。完全性左束支传导阻 滞心电图特征：室上 性下传的QRS，时限 0.12s, V1呈rS型，S 波明显增宽，I、aVL 、V5呈宽钝的R型， 无Q波（偶见aVL有 小Q波），R波为主 导联ST段下斜压低伴 T波改变，S波为主导 联ST段上斜型抬高， T波正向。 本图基本 符合上述特征，心率 65次/分，QRS时限 0.16s。如QRS形态与 此相似，QRS时限 SaVF SII, RaVLRI，符 合左前分支阻滞 。心脏肥大心电图图解左房肥大： 本图为风湿 性心脏病患 者心电图,P 波
14、时限0.13s ，在II、III 、aVF、V2- V6导联呈典 型M型P波（ 双峰型）,峰 间距0.06s 。符合左房 肥大心电图 改变。右房肥大:本图为肺源性心脏病患者心电图，II、III、aVF 导联的P波呈高尖形，时限约0.09s，P波电压0.250.35 mV。心电图尚有顺钟向转位。符合右房肥大、右房负荷 过重心电图改变。左心室肥大：患者有高血压病史15年，V5导联R波电压增高，V1导 联S波加深， RV5=5.0mVSV1=1.8mV，RV5+SV16.8mV，V4V6 导联ST段压低0.1-0.15mV。符合左室肥大心电图改变。左心室肥大 伴劳损：患者 有高血压病史 十多年，RV
15、5 =5.6mV，SV1 =1.7mV，多 数R波为主导 联ST段呈下斜 型压低（压力 负荷过重） 0.050.4mV, T波倒置，S波 为主导联ST段 抬高，T波正 向，P波M型 符合二尖瓣P 波,PtfV1=- 0.10mm.s。舒张期负荷 过重型左心 室肥大：该 患者为主动 脉瓣关闭不 全，有显著 的舒张期返 流，致左心 室明显扩大 、舒张期负 荷过重。表 现为显著左 室高电压， RV6 RV5，ST段 凹面上抬， T波正向。右房右室大：男5 岁（房缺）。心 电图特征：心率 96次/分，P-R间 期124ms，QRS 109ms，Q-Tc 466ms，电轴右 偏107，V1导P 波尖窄，
16、电压达 0.4mV(先心性P 波),V1呈qRS型 R=2.2mV,V5导 R/S稍大于1, SV5=0.4mV， RV2RV3RV4 RV5。S1S2S3综合征:是指I、II、III导联的 QRS均以S波为主，额 面电轴在+180-90 间。该征尚有顺钟向 转位，aVR导联 R/Q1 ,RaVR0.5mV 。本图I、II、III导联 的QRS均以S波为主， I导联QRS电压的代数 和为-3，III导联为-5 ，查出电轴为+248 (-112)。V1-V6导联 均以S波为主(顺钟向 转位)。aVR导联 R/Q1,RaVR=1.3mV 。S1S2S3征提示右心 室肥大可能。慢阻肺致右心室肥大 常见心电图特征为：1）电轴右偏。2）显著 顺钟向转位。3）肺型P波（低电压时P波0.2mV）。4）aVR导联 R/Q1。本图无肺型P波，电轴+170，V1-V6均S波为主。预激综合征心电图A型预激综合
