神经症性与分离性障碍

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1、南昌大学第一附属医院心身医学科 郭明概 述 神经症，旧称神经 官能症，是一组精 神障碍的总称，是 一组主要表现为焦 虑、抑郁、恐惧、 强迫、疑病症状或 神经衰弱症状的精 神障碍。概 述 按CCMD3，神经症含以下几种类型： 焦虑症 恐惧症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱 伴随于躯体疾病或其他精神疾病所出现的 各种神经症症状只能诊断为“神经症样综 合征”。概 述：神经症的共性 (一)一般没有明显或持续的精神病性症状；(二)症状没有相应的器质性病变为基础 ：神 经症的症状的产生必须是“功能性的”；(三)一般自知力完整，有求治要求 ：有无自 知力却不能作为判断精神病与神经症的唯一 或特别的指标； 概

2、 述：神经症的共性(四)起病常与心理社会因素有关：起病不与 严重的精神创伤有联系，发展也不取决于 精神应激的强度；(五)社会功能相对完好；(六)患者病前常有一定的易患素质和人格基 础 ：如有强迫型人格特征者易患强迫症 ，有A型行为倾向者易患焦虑症等。概 述明确神经症性障碍诊断前最为重要的是 首先排除下列疾病： 器质性精神障碍； 精神病性障碍； 心境障碍； 应激相关障碍。概 述 神经症性障碍的 治疗原则：（一）药物治疗（二）心理治疗（三）联合治疗恐 惧 症 恐惧症是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。病人明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，

3、难以控制。恐惧症恐惧症患者病程迁延，有慢性化的趋势， 病程越长预后越差。 儿童期起病、单一恐惧症预后较好，恐惧 对象广泛者预后较差。 女性多于男性。 恐惧症患者所恐惧的对象达数百种之多。 通常将其归纳为三大类：广场恐惧症；社 交恐惧症、特定恐惧症。病因及发病机制 遗传因素：广场恐惧和特定恐惧症患者 有遗传倾向，尤其是女性。 神经生化 心理社会因素临床表现 1.广场恐惧症：最常见，又称场所恐惧症、旷野恐惧症等 。多起病于25岁左右，女性多于男性。主要表现为对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。临床表现2.社交恐惧症：又称社交焦虑障碍，女性明显多于男性，主要特点是害怕被

4、人注视，回避社交。常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫(妻)的父母亲等，也可以是熟人，甚至是自己的亲属、配偶。临床表现3单一恐惧症：指患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧，单一恐惧症的症状较恒定，多只限于某一特殊对象。常起始于童年，以女性多见。 诊断 1以恐惧症状为主要临床相，符合以下各 条：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐 惧的程度与实际危险不相称；发作时有 焦虑和植物神经症状；有反复或持续的 回避行为；知道恐惧过分或不必要，但 无法控制。 2对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经 是突出的症状。 3排除焦虑症、疑病症和精神分裂症以及 正常人的恐惧。

5、 自主神经系统的典型症状（1）易激惹； （2）难于入睡； （3）集中注意的能力下降； （4）气短、心悸或头晕； （5）出汗过多，脸红或口干； （6）尿频，恶心或腹泻； （7）肌肉疼痛或紧张； （8）运动性不安或颤抖； （9）疲劳或很难松弛。鉴别诊断 正常人的恐惧：关键看这种恐惧的合理性、发生的频率、恐惧的程度、是否伴有植物神经症状、是否明显影响社会功能，是否有回避行为（没有回避就不算病态）等来综合考虑。治疗（一）心理治疗：行为疗法：行为疗法是治疗恐惧症的首选方法。基本原则：一是消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系；二是对抗回避反应。 恐惧症的心理治疗系统脱敏训练：从等级层次最低的一个恐惧或焦

6、 虑事件开始，让病人生动逼真地想象自己身临等 级表上的每一个场合，让其保持这一想象中的场 景30秒钟左右。 实地适应训练：类似系统脱敏训练，但无放松过 程。 暴露疗法:用病人感到最恐怖的对象做“冲击物” ，并要求病人在“冲击物”面前不要退缩，直到 不感到恐惧、焦虑。 治疗（二）药物治疗：SSRI类抗抑郁药； 三环类抗抑郁药； 苯二氮卓类抗焦虑药；药物治疗可能疗效欠理想，治疗可能需 要更大剂量。焦 虑 症 焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症， 以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不 安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌 肉紧张与运动性不安。 焦虑的症状主要包括三方面： （1）基本内心体验是紧张、不

7、安、害怕的； （2）精神运动性不安；（3）伴身体不适感的植物神经功能障碍。 病因与发病机制 1遗传因素 ：广泛性焦虑患者不明显；2生化因素 ：与去甲肾上腺素（NE）和 5-羟色胺（5HT）等有关； 3心理因素 ：如行为主义理论认为焦虑 是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种 条件反射。是通过学习而获得的对可怕 情境的条件反射。 临床表现(一)惊恐障碍（又称急性焦虑障碍）：患者常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。一般历时520分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰。 惊恐障碍 惊恐障碍的特点是发作的不可预

8、测性和突 然性，反应程度强烈，病人常体会到濒临 灾难性结局的害怕和恐惧，而终止亦迅速 。 60的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，发展为场所恐惧症。 惊恐障碍惊恐发作很常见，一年中有超过1/3的 人发生过；惊恐障碍在人群中的患病率为13%。女性比男性多23倍。临床表现 (二)广泛性焦虑症（最常见，又称慢性焦虑 症）：1.精神焦虑：精神上持续的过度担心是核心症状（ 自由浮动性焦虑，预期焦虑）； 2.躯体焦虑：运动不安，躯体症状，肌肉紧张；3.自主神经功能紊乱：症状明显；4.觉醒度提高：表现为过分的警觉，对外界刺激敏感。 广泛性焦虑 广泛性焦虑为一高共病的疾病； 最常合并抑郁（症）； 其

9、次为人格障碍和其他形式的焦虑障碍（如惊恐障碍、社交焦虑、强迫障碍等）诊断1惊恐障碍： （1）惊恐发作需符合以下四项：发作无明显诱因 、不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外， 无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明 显的自主神经症状，并有强烈的痛苦体验；发作 突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰。 （2）病人因难以忍受却无法解脱，因而感到痛苦。 （3）一个月内至少有3次发作，或首次发作后继发害 怕再发的焦虑持续1个月。 （4）排除：排除器质性障碍。诊断2广泛性焦虑：（1）以持续性的原发性焦虑症状为主，并符合以下 两项：经常或持续的无明确对象和固定内容的 恐惧或提心吊胆；伴有自主神经症状和运动

10、性 不安。（2）社会功能受损，病人因难以忍受却又无法解脱 而感到痛苦。（3）符合症状标准至少6个月。（4）排除：排除器质性障碍、药物因素等。 焦虑障碍的鉴别 要诊断惊恐障碍首先必须排除器质性疾病，如 ：心脏疾病、甲状腺功能亢进、癫痫、嗜铬细 胞瘤、短暂性脑缺血发作等。 惊恐障碍如继发于抑郁性障碍，则不作出惊恐 障碍的诊断。 精神分裂症合并焦虑时，诊断为分裂症。 在其他神经症性障碍中出现焦虑，不诊断焦虑 症。治疗 （一）心理治疗： 1健康教育 ：给予患者一些有助于解释 或减轻焦虑程度的信息。 2认知治疗 ：焦虑症病人对事物的一些 歪曲的认知，是造成疾病迁延不愈的原 因之一。 3行为治疗 ：如放松

11、训练，系统脱敏（ 暴露）治疗。 （二）药物治疗： SSRI类抗抑郁药：氟西汀、帕罗西汀 、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。 三环类抗抑郁药； 苯二氮卓类抗焦虑药； 其他强 迫 症 强迫症是以强迫思维和强迫观念为主要 临床相的一类神经症。其特点是有意识的 自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使 病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念和 冲动系来源于自我，但违反自己的意愿， 需极力抵抗，但无法控制；病人也意识到 强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁 延者可有社会功能受损。 强迫症 强迫症多发于青春期，男女患病率相近。 具有强迫性人格特征者易患强迫症。 所谓强迫人格，其突出表现为不安全感、不 完善感、不确定感

12、，因而表现为小心多疑， 事无巨细均求全求精尽善尽美，且犹豫不决 、优柔寡断。他们往往严以律己，又苛求别 人，做事一丝不苟，难得通融。 病因与发病机制 1遗传因素：具体研究不多；2. 脑病理改变：无特异性；2生化因素：与5HT功能异常有关，但结论并不 一致； 3心理因素：行为主义理论认为强迫症是一种对 特定情境的习惯性反应。强迫行为和强迫性仪式 动作被认为是减轻焦虑的手段，由于这种动作仅 能暂时的减轻焦虑，从而导致了重复的仪式行为 的发生。临床表现 基本症状为强迫观念、强迫行为。可以 一种为主，也可为几种症状兼而有之。 (一)强迫观念 1强迫思维 2强迫性穷思竭虑 3强迫怀疑 4. 强迫联想 5

13、. 强迫回忆 6. 强迫意向临床表现(二)强迫动作和行 为 1强迫检查 2强迫洗涤 3强迫性仪式动作 4强迫询问诊断（1）至少有强迫观念和强迫行为正在中的一 项。 （2）病人社会功能受损。 （3）症状至少已持续3个月。 （4）排除其他精神障碍。 鉴别诊断 精神分裂症：精神分裂症可出现强迫症状，但 往往不为强迫症状苦恼，无主动克制或摆脱的 愿望，无治疗要求，且症状内容多荒谬离奇， 对症状无自知力。当然，最主要的特点是分裂 症患者还具有精神分裂症的阴性或阳性症状。 恐惧症和焦虑症：恐惧症、焦虑症和强迫症均有焦虑表现，确定原发症状是鉴别的关键。 治疗 强迫症治疗较困难，可药物治疗和心理 治疗相结合，

14、有时产生良好的效果。心 理治疗常用行为治疗、认知治疗或精神 分析治疗。心理治疗具有比较重要的意 义。 （一）心理治疗 1、行为治疗：适应于各种强迫动作和强 迫性仪式行为，如系统脱敏疗法、暴露 和反应预防。心理治疗2、认知领悟疗法：治疗要点和步骤有两个：从讨论症状的幼稚性入手，向病人指出他的症 状核心是恐惧情绪，是幼年留下的，许多强迫症病人认为他们所怕的事物“万一” 可能出现，所以，为了绝对安全，重复动作也是 必要的。这一特点是病人幼稚思考方式的体现，让病人认识到它的本质。 （二）药物治疗1、氯丙咪嗪 ；2、SSRI类抗抑郁药，如赛乐特、左洛复 等；3、苯二氮卓类，如氯硝西泮(氯硝安定) 。躯体

15、形式障碍 躯体形式障碍的主要特征是患者反复陈述 躯体症状，不断要求给予医学检查，无视 反复检查的阴性结果，不接受医师关于其 症状无躯体病变基础的再三保证。患者躯体症状被认为是心理冲突和个性倾 向所致，但他们拒绝探讨心理病因的可能 。躯体形式障碍包括躯体化障碍、疑 病障碍、躯体形式的自主功能紊乱 、躯体形式的疼痛障碍等多种形式 。 此类患者最初多就诊于内外各科。 本病女性多见，起病年龄多在30岁 以前。 病因与发病机制1、遗传；2、个性特征：这类患者多具有敏感多 疑、固执、对健康过度关心的神经质 个性特征。 3、心理社会因素；4、神经生理。临床表现（一）躯体化障碍（Briquet综合征） 表现为

16、持续至少2年的多种、反复出 现、经常变化的躯体不适症状，女性多见 。 疼痛和皮肤异常感 胃肠道症状 泌尿生殖系统 呼吸、循环系统 伴有抑郁、焦虑 临床表现（二）疑病症 主要临床表现是担心或相信自己患 有某种严重的躯体疾病，其关注程度与 实际健康状况很不相称。对身体畸形的 疑虑或先占观念（又称躯体变形障碍） 也属于本症。患者的疑病观念从未达到 荒谬、妄想的程度，患者大多知道自己 患病的证据不充分，因而希望通过反复 的检查以明确诊断。 鉴别诊断 躯体化障碍和疑病症的区别： 女性较多见； 症状多变、表现多样； 病人的注意主要指向症状，并非疾病的预 后； 对医生要求消除症状，并非明确诊断。诊断 凡病人以一种或多种躯体不适症状为主