重症患者胃肠道功能障碍及对策

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1、重症患者胃肠道功能障 碍及对策重症患者胃肠道功能障碍推 荐意见 ESICM(2012)一、急性胃肠损伤 二、肠腔内高压 三、腹腔间隔室综合征 四、胃肠道症状1、返流、呕吐2、腹泻3、胃潴留4、胃肠道出血 五、下消化道麻痹胃 肠 道 功 能 障 碍一、急性胃肠 损伤o急性胃肠损伤(AGI)是指由于重症患者急性疾病 本身导致的胃肠道功能障碍。 oAGI严重程度分级：AGI 级(存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险)AGI 级(胃肠道功能障碍)AGI 级(胃肠道功能衰竭)AGI 级(胃肠道功能衰竭伴有远隔器官功能障碍)一、急性胃肠损 伤o AGI 级：有明确的病因，胃肠道功能部分受损 ，具有暂时性和自限性

2、特点。 o AGI 级的处理：1、建议损伤后24-48h给予肠内营养 (EN)(1B)。2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿 茶酚胺、阿片类药物的使用)(1C)。一、急性胃肠 损伤oAGI 级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满 足机体对营养物质的需求。胃肠功能障碍未影 响患者一般状况。 oAGI 级的处理：1、治疗腹腔内高压(IAH)(1D)。2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C) 。3、开始或维持EN；如果发生大量胃潴留或返 流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的EN(2D) 。4、胃瘫者，促动力药无效时，考虑给予幽门 后营养(2D)。一、急性胃肠 损伤oAGI 级：治疗后胃肠功

3、能仍不能恢复，患者整体状况 没有改善。 oAGI 级的处理：1、监测和处理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、 肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1C)。3、避免给予时期的肠外营养(PN)，(住ICU前 7d)以降低院内感染发生率(2B)。4、需常规尝试给予少量的EN(2D)。一、急性胃肠 损伤oAGI 级：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶 化，随时有生命危险。 oAGI 级的处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术 或其他急诊处理(如结肠镜减压 )(1D)。二、腹腔内高 压o 指6h内至少两次测量腹腔内压(IAP） 12mmHg，或24小时中IAP至少4次测量的

4、平 均值12mmHg。 o IAH的处理：1、动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C) 。2、建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排 出胃肠道的内容物(2D)。3、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流 减压(1C)。4、床头抬高超过20度是IAH发展的额外危险 因素(2C)。5、肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副 作用，仅在特定的病人中使用(2C)。三、腹腔间隔室综 合征o腹腔间隔室综合征(ACS)指IAP持续增高，6h内至少两次 IAP测量均超过20mmHg，并出现 新的器官功能障碍。三、腹腔间隔室综合 征oACS的处理：1、对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外 科减压作为抢救生命的重要措施(

5、1D)。当前推荐：在其他治疗无效时，对ACS患 者进行救生的外科减压介入治疗(1D)； 对于存在多个IAH/ACS危险因素患者在进 行剖腹手术时，可给予预防性减压措施 (1D)。2、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部 创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖 ，避免ACS进一步发展(1C)。四、胃肠道症状-返流呕吐o 1、返流、呕吐：是任何可见的胃肠 内容物的返流的发生，无论量的多 少。返流、呕吐的处理：、严格遵循EN液输入的原则。、改鼻胃管为鼻肠管或胃、肠造瘘 。、减少输入量或更换EN制剂。、严重者停用EN，必要时行胃肠减 压。鼻胃管喂养期间的胃十二指 肠返流o 接受机械通气的ICU患者之前喂养

6、期间胃内pH2.11.22.31.8P=0.013胆汁酸浓度3921446P=0.01葡萄糖59164P=0.006四、胃肠道症状胃潴留o 2、胃潴留：单次胃内残留物回抽超 过200ml。当胃内残留物超过200ml时，需进 行仔细的临床评估，但是仅仅单次 残留量在超过200-500ml时不应擅自 停止EN。尽管缺乏科学依据，ESICM 腹部问题工作小组仍将24小时残留 总量超过1000ml作为异常胃排空的 一项指征，需要给予特殊的关注。四、胃肠道症状胃潴留 o 胃潴留的处理：1、推荐静脉使用胃复安和/或红霉素，不推荐 使用西少比利(1B)。2、不推荐常规使用胃肠动力药物(1A)。3、针灸可促进

7、神经外科重症患者胃排空的恢复 (2B)。4、尽可能避免或减少阿片类药物，降低镇静深 度。5、如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营 养，考虑给予幽门后营养(2D)。6、不提倡常规给予幽门后营养(2D) 。极少病 例中幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚 至穿孔。十二指肠喂养对胰腺外分泌 的影响o 6h研究(n=13)，整蛋白配方*p0.05基线十二指肠喂养脂肪酶Ku/h49.09.2508.0184.0*胰蛋白酶U/h1342247173淀粉酶Ku/h9.66.633.213.8空肠喂养对胰腺外分泌的 影响基线十二指肠喂养脂肪酶Ku/h49.09.247.510.7胰蛋白酶U/h13422

8、11916淀粉酶Ku/h9.66.627.06.3屈氏韧带远端40-60cm，予消化配方(n=9)ICU患者的营养支持结论o 必要 o 肠内优于肠外 o 鼻胃管途径无效且有风险 o 鼻十二指肠管饲途径并无优势 o 首选屈氏韧带后空肠营养，可与胃 肠减压并用四、胃肠道症状腹泻o 3、腹泻：每日解三次以上稀水样便，且量 200-250克。 o 腹泻的处理：、对症治疗维持水电解质平衡、血流 动力学稳定和保护组织器官(1D)；纠正发 病因素。、减慢喂养速度、重新放置营养管或稀 释营养配方。加入可溶膳食纤维，延长食 物转运时间(1C)。、严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起 的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝

9、唑 (2C)。生理性和病理性腹泻的鉴别生理性病理性大便性状黄色稀便，可能带有少 许粘液灰黄色或带血便，有大量 粘液，有时混有肠粘膜大便味道平常臭味腥臭味大便检菌球杆菌比例正常(杆菌 占优)、没有真菌球菌明显增多或球菌占优 、有真菌大便培养正常菌群以球菌或真菌为主的多种 致病菌大便常规正常有红细胞、白细胞或脓细 胞腹部症状基本正常或有腹胀但不 严重腹胀较重(IAH、ACS)肠鸣 音减弱或消失，甚至有腹 膜炎生理性和病理性腹泻的 处理生理性病理性一般处理正常进食，如果腹泻 严重可减少或暂停EN往往需要禁食并做 胃肠减压药物应用收敛药：如思密达或 生长抑素不能用收敛药，可 以口服万古霉素、 甲硝唑及

10、抗真菌治 疗全身治疗一般不需要，静脉抗 生素一般不需要停用尽量停用静脉抗生 素，严重者手术治 疗腹泻的预防与治疗膳食纤 维o避免肠道粘膜萎缩 o保护肠道正常菌群 o护止便秘和腹泻 o合成短链脂肪酸四、胃肠道症状胃肠道 出血o 4、胃肠道出血：指任何进入胃肠道内腔的出 血，并经呕吐液，胃内容物或粪便抢等肉眼可 见来证实。 o 胃肠道出血的处理：、对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决 定了治疗策略。伴血流动力学不稳定的出血， 内镜检查可明确诊断。但活动性大出血时，除 内镜检查，血管造影术是合适的选择(2C)。、推荐早期(24h内)上消化道内镜检查(1A)， 而急性静脉曲张出血需要更紧急(12h之

11、内)的干 预(2C)。四、胃肠道症状胃肠 道出血o 胃肠道出血的处理：、肾上腺素注射可与血管夹、热凝 固术或注射组织硬化剂等方法联用 (1A)。、上消化道内镜检查阴性者，需进 行结肠镜检查，需结肠镜亦阴性时 ，可使用推进式小肠镜检查法(2C) 。、内镜检查阴性的活动性消化道出 血，需考虑腹部手术中内镜检查或 介入放射学(2C)。四、胃肠道症状下消化道 麻痹o 5、下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻) ：指肠蠕动功能受损，导致粪便不 能排出体外。临床症状包括至少3d 肛门停止排便，肠鸣音存在或者消 失，同时需排除机械性肠梗阻。四、胃肠道症状下消化道 麻痹o 下消化道麻痹处理：1、尽可能停用抑制肠蠕动的药

12、物(如儿茶 酚胺、镇静剂、阿片类药物)和纠正损害 肠动力的因素(1C)。2、能便药物必须尽早或预防性使用(1D)。3、促动力药物如吗丁啉、胃复安和红霉素 ，可用于刺激上消化道，而新斯的明可以 促进小肠和结肠动力，尽管缺乏良好的对 照研究和足够的证据，促动力药因作为肠 道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D)。营养开始的时间(1)ENo ASPEN肠内营养指南:-早期 EN(12to24h) o 大损伤之后时期开始EN可减轻急性反应EN开始越早，应激反应越少开始EN的时间比营养物质的量更加重 要总液体的10%-25%(约500ml)就可以保 护肠道的功能(粘膜的完整性and肠 道的能透性)早期EN输

13、注的具体要求o 1、浓度-不能过高(开始可以用水) o 2、速度-不能过快(起始速度30ml/h， 持续滴注) o 3、温度-不能过低(稍高于入口温度) o 4、量-不能过大(起始200ml/d)逐渐增加EN输注的速度和量早期EN的基础(1)恢复肠道的 功能 o 1、纠正原发病、控制感染，尽快恢复胃肠道血液 灌注。 o 2、纠正水电、酸碱紊乱(尤其是纠正低钾)。 o 3、对胃肠蠕动差者应用胃肠动力药，如胃复安、 红霉素和吗丁啉等；对腹胀、便秘者应用大黄、灌 肠、口服香油。 o 4、针灸、穴位按摩或注射。 o 5、有手术指征者如机械性肠梗阻等应该考虑手术 治疗。 o 6、减少或停用损害消化道功能

14、的药物，包括抗生 素、阿片类和儿茶酚胺类药物和阿司匹林(粉碎)等 。 o 7、补充乳霉杆菌、双歧杆菌及胃肠细胞营养剂-谷 氨酰胺。早期EN的基础(2)严密监测o 监测内容包括：1、一般监测：有否腹胀、腹痛、返流、误吸 和呕吐；大便的情况，包括次数和性状；呼 吸循环情况；患者体位、体温及相关生化检 查等。2、营养液输注监测：速度、浓度、量和温度 。3、特殊监测：对腹胀患者应常规动态监测IAP ，有条件最好监测胃粘膜内pHi。营养支持开始的时间(2)-PN o方法：随机、多中心试验，对入住ICU的重症 患者进行早期PN(欧洲指南)和晚期PN(美国和加 拿大指南)以补充EN不足的效果比较。 早期组：

15、2312例患者，入住ICU后48h内开始PN 治疗； 晚期组：2328例患者，入住ICU的前8d不启用PN ； 两组其他临床资料基本一致，具有可比性； 两组均应用了一个早期开始EN的方案，并应用 胰岛素以控制血糖。营养支持开始的时间(2)-PNo结果：晚期组较早期组活着出院的可能性相 对增加了6.3%。两组的ICU内死亡率、院内死 亡率以及90天生存率相似。与早期组相比， 晚期组感染率较低(26.2%对22.8%P=0.008)、 胆汁淤积率较低(P0.001)。晚期组需要2d以 上机械通气的患者比例相对下降了 9.7%(P=0.006)、肾替代疗法的持续时间减少 了3d(P=0.008)，费

16、用平均减少了1110欧元 (P=0.04)。 o结论：较早期PN，晚期PN患者恢复较快、并 发症较少。小结o 1、AGI为重症胃肠功能障碍的最主要类型， AGI 级可以给予正常EN， AGI 级也可以 给予基本正常的EN， AGI 级尝试少量EN， AGI 级暂时不给任何方式的营养支持。喂养 方式： AGI 级和AGI 级可采用鼻胃管、 AGI 级最好采用鼻肠管。 o 2、幽门后营养不应该作为EN的常规，实行鼻 肠管喂饲时应将营养管置入Treitzs韧带以 下20-40cm。 o 3、对于重症患者，在代谢紊乱纠正之前不宜 PN，但应注意患者的营养需求，EN+PN是早期 营养支持的重要方式。谢谢