外科学结直肠肛管

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1、结、直肠与肛管疾病南通大学附属南通第三医院普外科卢潮德第三十七章 P394n结肠结肠包括盲 肠、升结肠、横 结肠、降结肠和 乙状结肠，下接 直肠，其间没有 明显 的分界标志 。n成人结肠全长平 均约150cm( 120 200cm)。an盲肠以回盲瓣为界与回肠相连接。回盲瓣 具有括约功能，由于它的存在，结肠梗阻 易发展为闭袢性肠梗阻。 Features of colon 结肠带 colic bands (mesocolic band, omental band , free band) 结肠袋 haustra 肠脂垂 epiploicn直肠位于盆腔的后部， 平骶岬处上接乙状结肠n沿骶骨、尾骨前

2、面下行，至尾骨 平面穿过 盆膈与肛管相连。n上部直肠与结肠粗细相同，下部扩大成直 肠壶腹，暂存粪便。直肠长度约1215cm ，分为上段直肠和下段直肠，以腹膜返折 为界。 肛门神经 前括约肌神经 会阴神经 肛尾神经肛管外括约肌深部 肛管外括约肌浅部肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛 管交界处形成一锯齿状的环形线，称管交界处形成一锯齿状的环形线，称 齿状线齿状线 n齿状线是直肠与肛管的交界线。胚胎 时期齿状线是内、外胚层的交界处， 故齿状线上、下的 血管、神经及淋巴 来源都不同，是重要的解剖学标志。 直肠系膜下缘外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包 裹着直肠的

3、、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织， 内含动、静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自 第3骶椎前方，下达盆膈。位于直肠、肛管结合处,亦称直肠肛管移行区（ 痔区）。该区为一环状、约1.5cm宽的 海绵状 组织带，富含血管、结缔组织及与平滑肌纤维 相混合的纤维肌性组织（Treitz肌）。Treitz 肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支 持性框架，将肛垫固定于内括约肌上、肛垫似 一胶垫协助括约肌封闭肛门。 肛 垫结、直肠肛管生理结、直肠肛管生理n n结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运 粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部

4、分胆 汁酸。汁酸。n n吸收功能主要发生于右侧结肠。吸收功能主要发生于右侧结肠。n n结肠能分泌碱性黏液以润滑结肠能分泌碱性黏液以润滑 黏膜，黏膜，n n也分泌数种胃肠激素。也分泌数种胃肠激素。n n直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸 收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药 物；也能分泌黏液物；也能分泌黏液 以利排便。以利排便。n n肛管的主要功能是排泄粪便。肛管的主要功能是排泄粪便。n n排便过程有着非常复杂的排便过程有着非常复杂的神经反射。神经反射。 直肠下端是排便反射的主要发生部位直肠下端是排便反射的主要发生部位肛管、直肠检查方法肛

5、管、直肠检查方法n肛门视诊n直肠指诊n简单而重要的方法 ，及早发现直肠癌n70%直肠癌 延误诊断的85%未指检n经肛直肠指诊可发现以下一些常见的病变n痔 内痔n肛瘘 沿瘘外口向肛门方向延伸n直肠息肉 可扪及质软可推动的圆形肿块n肛管、直肠癌 高低不平的硬结、溃疡、菜花状肿物 ， 肠腔可有狭窄，指套上常有脓血和黏液。n直肠肛管外的一些常见疾病，如：前列腺炎、盆腔脓肿、 骶 前肿瘤等；腹腔内肿瘤的种植转移。n n1. 1.肛门镜检查肛门镜检查 n n2. 2.乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查n n3. 3.纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查【影像学检査影像学检査】 X X线检查线检查 钡剂灌肠是结肠疾病常用

6、钡剂灌肠是结肠疾病常用 n nMRI CTMRI CT 直肠腔内超声检查直肠腔内超声检查 结直肠肛管功能检查结直肠肛管功能检查【内镜检査 】n溃瘍性结肠炎（ulcerative colitis)是发生在 结、直肠黏膜层的一种弥漫性的炎症性病变。 通常将溃疡性结肠炎和克罗恩病统称为非特异 性炎性肠病。n肠息肉（intestinal polyps)及肠息肉病（intestinal polyposis)是一类从黏膜表面突出到肠腔内 的隆起状 病变的临床诊断。n在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊 临床表现，称为息肉病。n色素沉着息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征）n家族性肠息

7、肉病。n肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤（Gardner 综合征） 结肠癌 colon cancern胃肠道中常见的恶性肿瘤，n以4165岁人群发病率高。n近20 年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有 结肠癌多于直肠癌的趋势。n从病因看半数以上来自腺瘤癌变n随分子生物学技术的发展，不同的基因表达亦渐 被认识，从中明确癌的发生发展是一个多步骤、 多阶段及多基因参与的细胞遗传性疾病。病病 因因n原因未明确 但相关高危因素：食物因素：高蛋白高脂肪食物摄入过多高蛋白高脂肪食物摄入过多缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，缺乏适度体力活动缺乏适度体力活动遗传因素：遗传因素：遗传易感

8、性具有重要地位遗传易感性具有重要地位肠道其他疾病：肠道其他疾病：腺瘤，溃疡性结肠炎，腺瘤，溃疡性结肠炎，血吸虫病肉芽肿等。血吸虫病肉芽肿等。n n家族性肠息肉病家族性肠息肉病-癌前病变癌前病变结肠癌病理与分型大体形态：n1。隆起型 肿瘤向肠腔内生长，好发 于右侧结肠，特别是盲肠n2.浸润型 沿肠壁浸润，容易引起肠 腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠n3.溃疡型 其特点是向肠壁深层生长 并向周围浸润，是结肠癌常见类型隆起型浸润型【临床病理分期】n分期目的在于了解肿瘤发展过程，指导拟 定治疗方案及估计预后。 TNM分期法：T代表原发肿瘤，Tx为原发肿 瘤无法评价。 T0无原发肿瘤证据为;原位癌 为T

9、is;肿瘤侵及黏膜下层为;侵及黏膜肌层为 T2;穿透 肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的 结直肠旁组织为T3;穿透脏腹膜 或侵及其他 脏器或组织为t4。nN为区域淋巴结，Nx代表区域淋巴结无法评 价；无区域淋巴结 转移为N0;13个区域 淋巴结转移为N,1；4个及4个以上区域淋巴 结转移为N2。nM为远处转移，无法估计远处转移为Mx;无 远处转移为M0;有远处转移为M1nTNM分期与结直肠癌预后的关系：结直肠癌 的TNM分期基本能 够客观反映其预后 直直 肠肠 癌癌 Carcinoma of rectumCarcinoma of rectum 是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，消化道常 见恶性

10、肿瘤。中国直肠癌与西方人比较有三个流行 病学特点：1、直肠癌多于结肠癌 大约占60%，最近资料近1：12、 低位直肠癌比例高（6075%）绝大多数指诊可触及3、青年人（小于30岁）比例高 占10%一15% 与结肠癌相同与结肠癌相同饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能致癌和多环烃能致癌 直肠慢性炎症直肠慢性炎症 癌前病变癌前病变-腺瘤，（尤其是绒毛状腺瘤）腺瘤，（尤其是绒毛状腺瘤） 遗传因素遗传因素直肠癌病因直肠癌直肠癌n n大体分型：大体分型：n n溃疡型溃疡型 ：多见多见 50%50%早期可有早期可有 出出 血，分化低，转移早血，分化低，转移早n

11、 n隆起型隆起型 ：（：（髓样癌、菜花型癌髓样癌、菜花型癌 ）向腔内生长，预后较好）向腔内生长，预后较好n n浸润型：浸润型： 又叫硬癌、狭窄型又叫硬癌、狭窄型 癌癌 分化低，转移早，预后差分化低，转移早，预后差结肠癌大体形态：n1。隆起型 肿瘤向肠 腔内生长，好发于右 侧结肠，特别是盲肠n2.浸润型 沿肠壁浸 润，容易引起肠腔狭 窄和肠梗阻，多发生 于左侧结肠n3.溃疡型 其特点是 向肠壁深层生长并向 周围浸润，是结肠癌 常见类型组织分型：结肠：1腺癌：多见7585%2粘液癌：预后较差3未分化癌：预后最差直肠：直肠： 1. 1.腺癌腺癌: :管状管状/ /乳头状乳头状黏液腺癌黏液腺癌 2.

12、2.腺鳞癌腺鳞癌: :中低分化中低分化 较少较少 3. 3.未分化癌未分化癌 预后差预后差转 移淋巴转移为主血行转移：肝、肺、骨直接浸润种植转移结肠癌临床表现结肠癌临床表现1.排便习惯及粪便性状改变，为最早期症状2.腹痛也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛3. 腹部肿块 多为瘤体4.梗阻症状 中晚期 5.全身症状:贫血、乏力、低热右半结肠以全身症状、贫血、腹部肿块为主左半结肠以肠梗阻、便秘、腹泻、便血症状为主直肠癌临床表现直肠癌临床表现早期无明显症状早期无明显症状1. 1.直肠刺激症状：直肠刺激症状：便意频，里急后重，下腹痛

13、便意频，里急后重，下腹痛2. 2.肠腔狭窄症状：肠腔狭窄症状：大便变细，不全肠梗阻表现大便变细，不全肠梗阻表现3. 3.癌肿破溃感染症状：癌肿破溃感染症状：大便带血粘液、脓血便大便带血粘液、脓血便侵犯邻近组织：侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛膀胱刺激症，骶骨痛晚期：晚期：黄疸、腹水、恶病质黄疸、腹水、恶病质直肠指诊：直肠指诊： 75%75%通过指诊即可诊断通过指诊即可诊断诊 断临床表现临床表现X X线肠钡灌肠线肠钡灌肠纤维结肠镜纤维结肠镜“ “B B” ”超超,CT,MRI,CT,MRI癌胚抗原癌胚抗原(CEA)(CEA)大便潜血检查直肠指诊 直肠镜检PET-CT 肿瘤标记物CEA 治 疗原则

14、：以手术切除为主的综合治疗原则：以手术切除为主的综合治疗手术前准备：手术前准备：（1 1）一般术前准备（）一般术前准备（2 2）肠道准备）肠道准备 手术方式：手术方式：（1）右半结肠切除：包括回肠末段15-20cm（2）横结肠切除（3）左半结肠切除（4）乙状结肠切除（5） 直肠癌根治术(Miles)直肠癌的治疗直肠癌的治疗n n以手术为主的综合治疗。以手术为主的综合治疗。n nTMETMEn nMilesMiles手术手术-腹会阴联合直肠癌根治术腹会阴联合直肠癌根治术n nDixon Dixon 手术：目前应用最多的手术：目前应用最多的放射治疗放射治疗 化疗：以化疗：以5-Fu5-Fu为基础的

15、化疗为基础的化疗以静脉化疗为主。目前一线联合化疗药物的以静脉化疗为主。目前一线联合化疗药物的 组成主组成主 要有三个方案要有三个方案: :F0LF0X6F0LF0X6方案方案 n nXELOXXELOX方案方案 nMAYOMAYO方案方案 n n新辅助放化疗新辅助放化疗 n n其他：基因、导向、免役治疗等其他：基因、导向、免役治疗等n n19821982年由年由Bill HealdBill Heald提出提出 n n19981998年年TMETME成为欧洲临床试验标准成为欧洲临床试验标准n n20002000年确定年确定TMETME这一名称这一名称Total Mesorectal Exsicion （TME） 全直肠系膜切除肛管疾病一、肛一、肛 裂：裂： 齿状线下肛管皮肤层裂伤后齿状线下肛管皮肤层裂伤后 形成的小溃疡，纵向形成的小溃疡，纵向 0.51.0cm 0.51.0cm 梭形或椭梭形或椭 圆形，常引起肛周剧痛。多见于青中年人圆形，常引起肛周剧痛。多见于青中年人多位于肛管后正中线上多位于