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1、脊髓损伤的康复治疗内 容 康复评定 临床康复治疗 （一）急性不稳定期康复 （二）急性稳定期康复 （三）恢复期的康复 （四）恢复后期康复 （五）根据脊髓病变部位的康复训练 康复评定 n1.损伤的评定：损伤水平的 评定、损伤程度的评定（损 伤是否完全性的评定以最低 骶节S4S5有无残留功能为 准。 损伤程度（ASIA标准）分类 A 完全性损害。骶段无感觉或运动功能。 B 不完全性损害。神经平面以下包括骶段 (S4-5 )有感觉功能，但无运动功能。 C 不完全性损害。神经平面以下有运动功 能，大部分关键肌肌力3级。 D 不完全性损害。神经平面以下有运动功 能，大部分关键肌肌力3级。 E 正常。感觉和
2、运动功能正常。但肌肉张 力增高。n2.运动功能的评定：运动评分、痉 挛评分、关节活动度、平衡功能、 步行能力等。n3.感觉功能的评定。n4.ADL的评定。脊髓损伤的康复n康复流程n康复目标n康复治疗上下楼梯训练平地行走训练 ADL训练(以IADL为主）站立平衡训练(静态/动态,原地步行）坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下）认知功能训练床-椅转移训练ADL训练 (BADL为主）床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）床上运动(良姿位,主动/被动）注：BADL： 基本日常生活活动LIADL：复杂日常生活活动瘫痪康复治疗程序示意图脊髓损伤的康复目标制定康复目标的注意事项 不同节段脊髓损伤病人拟要达到的目
3、标制定康复目标的注意事项n在评定的基础上，根据损伤的水平与 程度，因人而异，制定相应的目标。n病人真正达到的目标不要受到预后预 测的局限。n病人能够达到的最大功能性水平受到多种 生理因素的影响，包括医疗和非医疗，除 力量外，影响和降低最大水平的身体因素 是年龄、身体成分与体重的分布、脊柱与 下肢的固定装置，能够控制、触发或不能 控制的痉挛，关节ROM限制，在神经节段 支配上的个体差异等。n持续的医疗并发症如异位骨及有关的软组 织、脑外伤将明显地改变功能预后。n心理与职业影响的预后因素是病人的心理 和职业问题，包括：病人的动机、态度、 目标；家庭或其他人的支持；生活安排； 以前的生活方式；以前的
4、职业，教育水平 。n经济保障也是获得一定功能水平的主要决 定因素，高新技术设备需要一定的费用。不同节段脊髓损伤病人拟要达到的目标C5损伤者利用辅助工具进食。如 借用手支具，在套中插入匙或叉的柄 ，利用二头肌屈肘力将食物送入口中 ；他人帮助下完成从床到椅的转移 ，使用手控电动椅；手部功能重建 ：如施行三角肌移植手术等。C7T2损伤者 坐位或轮椅上的减压： 坐位或坐轮椅时，注意每30分钟左右用 上肢撑起躯干使臂部离开椅面减压，避 免坐骨结节处形成褥疮，或在它人协助 下完成。各种转移活动；利用滑板作 床到轮椅及轮椅至床的转移。使用背阔肌训练器；人力车训练器等。 斜床站立。手功能重建：C8T2损伤者。
5、手功能大部分保留，在床上活动，轮椅转移，生活能完全独立。T3-12损伤者 重点是用双拐和支具站立 和治疗性步行。L4S2损伤者 步行：迈步训练，用 肘拐或手杖在家中进行功能性步行； 有能力将骨盆抬起使足跨越楼梯，可利 用单侧扶手上下楼梯；出外活动时， 为减少体力消耗，仍应使用轮椅。康复治疗一、康复治疗机制（1） 代偿和替代 对于完全瘫痪的肢体，采用矫形 器固定关节，结合拐或助行器的应用，可以使截瘫 患者恢复步行能力。采用电动轮椅可以使四肢瘫患 者恢复一定的行动能力。 （2） 改善与训练 通过肌力训练等物理治疗方法促 进残存肌肉的功能，补偿不足的肌力，同时致力于 促进抑顿和冬眠神经细胞的苏醒和恢
6、复功能。 （3） 训练与学习 通过神经反射再建立或神经肌肉 再学习的途径，帮助患者适应新的模式完成日常生 活动作。例如膀胱训练、作业治疗。二 急性期的康复n目的：防止废用性肌萎缩，压 疮，关节僵硬，肌腱挛缩，深 静脉血栓形成，体位性低血压 等。n时间：生命体征基本平稳、脊 柱稳定，脊髓损伤抢救期之后就 应该尽早开始康复介入。（一）急性不稳定期n（伤后1-4周） 主要为床旁康复n保持呼吸道清洁与畅通。n保持ROM和瘫痪肌肉长度。n加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量。n预防压疮。1 、心理治疗几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严 重心理障碍，包括极度压抑或忧郁、烦燥 、甚至发生精神分裂症。因此康复治疗时 必
7、须向患者进行耐心细致的心理工作，对 于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患 者建立信心，积极参加康复训练。应对患 者突然创伤后生活不能自理的情况有针对 性的进行疏导安慰，并做好家属的思想工 作。（1）床和床垫 ：对脊椎稳定者可使用减压床、皮 垫床或一般床上加气垫。 （2）体位： 患者可以采用平卧或侧卧，但要求身 体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局 部压力过重，以免发生压疮。病情许可的前提下 ，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡2、康复护理（3）翻身：翻身时应注意保持轴型翻身，防 止脊柱扭曲。强调每2 h翻身一次，防止皮 肤压疮。 （4）早期可进行坐起训练（伤后/术后1周） ：开始可从3
8、0度起，每天增升15度，直至 90度。不同体位下最易受压的区域 仰 卧 俯 卧 侧 卧 枕部 双耳部（头旋转位） 双耳 肩胛部 双肩前部 双肩胛部 脊椎 髂嵴 大转子 双肘部 男性生殖部 腓骨小头 骶部 髌骨 双膝内恻面（由于膝接触所致） 尾骨部 足背部 外踝 双足跟部 内踝（两踝接 触所致） （5）个人卫生活动； 协助患者梳洗，注意 采用中性肥皂。大小便及会阴护理，注意 避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性 。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。关节活动度及肌力的训练 ，以被动运动为主，选择性 肌力训练,动作应轻柔，训 练过程中和训练后应注意生 命体征、活动部位的皮温及 颜色的改变。3.肢体功能
9、康复训练4.呼吸训练及膀胱训练呼吸训练及膀胱训练，并 预防长期卧床引起的并发症 。深呼吸技术间歇性正压呼 吸，辅助咳嗽技术均可适时应用。（二）急性稳定期（伤后58周左右）脊柱 或病情基本稳定，可在 功能训练室进行训练。康复训练1，关节保护和训练u 在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节 的被动活动，可予CPM机在无痛状态下被动运 动，12次d，每一关节在各轴向活动若干次 即可，以避免关节挛缩。进行被动活动时要注 意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到 最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或 韧带。髋关节外展要限制在45以内，以免损伤 内收肌群。在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋 屈膝运动时要
10、注意控制在无痛范围之内，不可 造成腰椎活动。u 腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及腘绳肌牵 张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿 屈曲达到或超过90时才有可能独立坐在床 上，这是各种转移训练和床上活动的基础。 高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位， 可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形 器防止足下垂和跟腱挛缩。肩胛骨和肩带肌 的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重 大，不可忽视。2，直立适应性训练逐步从卧位转向半卧位，或坐位，倾斜 的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不 适症状为度，循序渐进。下肢可使用弹性绷 带，同时可使用腹带，以减少静脉血液淤滞 。从平卧位到直立位需一周的适应时间。适 应时
11、间长短与损伤平面相关。颈胸髓损伤的 患者应该进行起立床训练。直立活动X线检查骨折已趋稳定或充分的内固 定后进行 直立活动。(为防止体位性低 血压，利用摇床、斜床渐进性适应。采 用弹性绷带包扎或穿弹力袜，加速下肢 静脉淋巴回流。3.翻身坐起、坐姿平衡等练习在佩戴胸腰支具下进行翻身坐起、 坐姿平衡等练习。（要注意直立性低血 压）4、保证呼吸急性高位脊髓损伤后由于呼吸 功能障碍，排痰能力下降，可造成 肺炎等合并症。可以采用胸部轻叩 击和体位引流的方法促进排痰，提 倡腹式呼吸。5，膀胱训练脊髓损伤后早期常有尿潴留，一般采用留置 导尿的方式。留置导尿时还要注意夹放导尿管 的时机。膀胱储尿在300400
12、ml时有利于膀 胱自主收缩功能的恢复。留置导尿者发生泌尿 系统感染可以没有症状，抗菌药物往往无效， 最好的办法是拔除导尿管。一旦出现全身性菌 血症可以采用敏感的抗菌素治疗。拔除导尿管 之后可以采用间断清洁导尿。6，直肠训练n脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。 灌肠、肛门直肠润滑剂和缓泻剂都 可以采用。腹泻少见，多半为合并肠 道感染。可以采用抗菌药物及肠道收 敛剂治疗。7，压疮处理 要点是保持皮肤清洁、干燥； 保持良好的营养状态；避免长时 间皮肤受压。 理疗对减轻炎性反 应，改善神经功能有一定帮助。（三），恢复期的康复n时间：骨折部位稳定、神经损害或 压迫症状稳定、呼吸平稳后（约为 伤后8周3月后
13、）。n目的：逐步增强肌力，能够尽量独 立完成日常生活。训练重点是获得姿 势控制和平衡能力。一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定 、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后 即可进入恢复期治疗。康复方法1.继续前期活动 2.垫上训练(1)翻身(2)肘胸位(3)手膝位(4)双肘支撑位下缓慢坐起(5)帮助下坐起动作 (6)卧坐转移 (7)坐位平衡 (8)坐位下移动 (9)四点跪位 (10)膝跪位技能从简单到复杂；将整个项目分解 成为简单动作，完成后再合成整体训练； 使用上肢、手活动、健存肌肉代替加强无 力或乏力肌肉，如果可能，锻炼期间运用 体重作为阻力进行抗阻训练；肌群应在他 们发挥功能性作用的姿势下进行。
14、原则如下：、运动功能康复运动功能康复原则：n1.继续加强肌力训练：完全性脊髓损伤患 者重点是上肢、肩及肩胛带肌肉的训练； 不完全损伤者则残留肌肉一并训练。n2.可定做截瘫助行器，在其帮助下逐渐进 行站立、平衡杠内步行及行走练习，也可 在水池中进行站立、行走等功能训练，同 时进行移坐、轮椅训练。n3.日常生活活动能力的训练与手功能训练 结合进行。（1）肌力训练肌力训练的重点是肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻 练习；肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动；肌力1级 时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。肌力训练的目 标是使肌力达到3级以上，以恢复实用肌肉功能。脊髓损 伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在
15、卧位、坐位时均要重 视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二 头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进 行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背 肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑 ，坐位时利用倒立架、支撑架等。（2）肌肉与关节牵张包括腘绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张 。腘绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90 ，以实现独立坐。内收肌牵张是为了避免患者 因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵 张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训 练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行 的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力， 从而对痉挛有一定的治疗作用。直腿坐位静态平衡六级分级法 0级 ：无法保持直腿坐位静态平衡 1级 ：双手支撑在背后可保持直腿坐位静态平衡 2级：双手扶膝盖可保持直腿坐位静态平衡 3级：双上肢水平外展90度可保持直腿坐位静态平衡 4级：双上肢前屈90度可保持直腿坐位静态平衡 5级：双上肢举过头顶（肘关节伸直，肩关节前屈180 度）可保持直 腿坐位静态平衡直腿坐位静态平衡六级分级法适用于胸髓下段及腰骶髓脊髓损伤患 者平衡功能评定（3）平衡功能训练1级平衡（静态平衡）2级平衡（自动态平衡）3级平衡（他动态平衡） 三级平衡分级法适
