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1、首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 张拥波首都医科大学附属北京友谊医院神经内科首都医科大学附属北京友谊医院神经内科脑脑卒中卒中优化及精准治疗优化及精准治疗首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 一、卒中之际，时间就是大脑！ 溶栓才是硬道理 美国卒中学会咨询委员会2首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital,
2、 Capital Medical University Stroke. 2006;37:263-266时间流逝，神经结构迅速丢失3首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 4神经细胞溶栓首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 急性脑卒中治疗现状急性脑卒中治疗现状 Acute stroke intervention: a systematic review. JAMA.
3、 2015 Apr 14;313(14):1451-62. Intravenous rtPA remains the standard Intravenous rtPA remains the standard of care of care for patients with moderate to severe for patients with moderate to severe neurological deficits who neurological deficits who present within 4.5 present within 4.5 hours of sympt
4、om onsethours of symptom onset. Outcomes for some . Outcomes for some patients with acute ischemic stroke and patients with acute ischemic stroke and moderate to severe neurological deficits due to moderate to severe neurological deficits due to proximal artery occlusion are improved with proximal a
5、rtery occlusion are improved with endovascular reperfusion therapy. endovascular reperfusion therapy. 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 目标：尽可能缩短DTNThis study included 71169 patients with AIS treated with tPA (27319 during the preintervention period from Ap
6、ril 2003 December 2009 and 43850 during the postintervention period from January 2010-September 2013) from1030 Get With The GuidelinesStroke participating hospitals (52.8%of total).首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 溶栓治疗前移至救护车内，缩短DTN首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Be
7、ijing Friendship Hospital, Capital Medical University 静脉溶栓动脉溶栓动静脉联合溶栓机械碎栓/取栓急诊血管造影和支架植入颈动脉内膜剥脱术第一时间血管再通首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 发病3h 内给予治疗的入选 患者应用静脉rtPA 治疗(I 类，A级） 静脉rtPA溶栓治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快 开始。到院-用药时间应在 60分钟内（I 类，A级）。（新建议）最有效的治疗静脉溶栓首都医科大学附属北京友谊医院神经
8、病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 溶栓时间窗的变化首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 现实的无奈2009年美国脑梗死患者rtPA 溶栓治疗率为3.4%-5.2%3.4%-5.2%美国中国1.6%第一时间，未得到溶栓治疗的 98.4%
9、98.4% 的患者何去何从？中国CNSR：中国的rtPA溶栓 治疗率为1.6%1.6%12首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 二、侧支循环实现血管未通血流再通14Lancet Neurol 2011; 10: 90921首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, C
10、apital Medical University 一级侧支 Willis环三级侧支 新生血管二级侧支 小血管吻合支 软脑膜侧支 眼动脉侧支缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识侧支循环的开放级别15首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 脑侧支循环缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循 环代偿良好与围手术期和远期卒中或TIA风险降低具有相关性。侧支循环可帮助预测血管内治 疗的疗效和脑梗死体积，以及出血转化的风险；
11、 侧支血流能更有效的运输神经保护药物。侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半 暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状 的改善或恶化。无论溶栓后闭塞血管是否再通， 软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期预后较好的预 测因素。Stroke, 2000, 31 (1): 128-132. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79(6): 625-629. J Neuroimaging, 2010, 20(1): 78-82. Neurology, 2009, 72(13): 1134-1139. Neuroradiology, 2003, 45(1): 11-
12、18.缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值16发生预后治疗发展首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University Acta Pharmaceutica Sinica 1999 ,34 (3)172175开放侧支循环恩必普明显恢复软脑膜微动脉血管管径通过MCAO造模使得微动脉缺血，给予恩必普（25mg/kg）治疗： 30min后，微动脉管径开始恢复； 60min后，微动脉管径明显增加； 75min后，血管管径与正常血管非常接近。17首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing
13、Friendship Hospital, Capital Medical University 恩必普可提高脑血管反应性（CVR）18治疗前病变侧 吸入CO2气体前治疗前病变侧 吸入CO2气体后恩必普治疗组 病变侧吸入CO2 气体前恩必普治疗组 病变侧吸入CO2 气体后国际脑血管病杂志. 2011;19(11):824-828.纳入重度颈内动脉颅内段狭窄患者，给予恩必普（20mg, tid）治疗，在治疗前及治疗后3个 月，采用TCD和CO2吸入激发试验检测MCA M1段血流速度，评价患者脑血管反应性（CVR）开放侧支循环首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friends
14、hip Hospital, Capital Medical University P 30mL/min的非瓣膜性房颤 患者的卒中一级和二级预防，达比加群150mg是一种有效的 华法林替代品。IB因为缺乏达比加群在严重肾功能衰竭患者中的使用证据，不 推荐达比加群用于CrCl 15mL/min的患者。IIIC达比加群、利伐沙班、阿哌沙班与一种抗血小板药物联用的 安全性和有效性尚未确定。IIbC首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University Gomez-Outes A, et al. Thro
15、mbosis. 2013; 640723. Epub 2013 Dec 22.新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的复发风险新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的复发风险所有卒中和全身性栓塞卒中亚组新型抗凝药 事件 总患者 数权重华法林 事件 总患者数风险比 M-H, 随机效应，95% CI风险比 M-H, 随机效应，95% CI亚组差异检验总事件数异质性总体效应检验首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University Gomez-Outes A, et al. Thrombosis. 201
16、3; 640723. Epub 2013 Dec 22.新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的出血风险新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的出血风险颅内出血大出血卒中亚组新型抗凝药 事件 总患者 数权重华法林 事件 总患者数风险比 M-H, 随机效应，95% CI风险比 M-H, 随机效应，95% CI亚组差异检验总事件数异质性总体效应检验亚组差异检验总事件数异质性总体效应检验首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 最新血脂指南，聚焦ASCVD 强调以患者为中心，优化ASCVD管理2013 IAS全球血 脂异常诊治建议12013 ACC/AHA 胆固醇管理指南22014 NLA血脂 异常管理建议42014英国NICE 血脂管理指南3权威指南强调以患者为中心， 降低ASCVD风险是治疗的最终目
