高乳酸与休克

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1、高乳酸血症与脓毒症休克高乳酸血症与脓毒症休克华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院杨光田杨光田 乳酸乳酸(lactate (lactate ，LA)LA)是无氧酵解的特异性是无氧酵解的特异性产物产物 。由丙酮酸还原而成。由丙酮酸还原而成 。当缺氧或丙。当缺氧或丙酮酸未及时氧化时即还原为乳酸酮酸未及时氧化时即还原为乳酸 。 在组织灌注不足、氧合不足时，会使体内在组织灌注不足、氧合不足时，会使体内乳酸升高，导致乳酸升高，导致乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒。主要内容主要内容 乳酸的代谢乳酸的代谢乳酸中毒的分类 高乳酸血症和脓毒症休克的关系高乳酸血症和脓毒症休克的关系乳酸盐的正

2、常代谢乳酸盐的正常代谢 正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸浓度为浓度为0.40.41.4mmol/L 1.4mmol/L 丙酮酸浓度为丙酮酸浓度为0.070.070.14mmol/L0.14mmol/L 两者比值为两者比值为10:110:1，一般，一般1515 1 1 乳酸的产生乳酸的产生 乳酸通过糖代谢替代途径产生。乳酸通过糖代谢替代途径产生。 当足够的氧保持当足够的氧保持NADNAD与与NADHNADH适当比例时，适当比例时，丙酮酸丙酮酸就转变为乙酰辅酶就转变为乙酰辅酶A A，乙酰辅酶，乙酰辅酶A A进进入三羧酸循环，入三羧酸循环， 每一分子糖完全氧化

3、产生每一分子糖完全氧化产生3838个个ATPATP分子。分子。 糖原糖原 葡萄糖葡萄糖丙氨酸丙氨酸 6-6-磷酸果糖磷酸果糖1 1，6 6二磷酸果糖二磷酸果糖 丙酮酸丙酮酸 乳酸乳酸磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸氨基酸 脂肪酸脂肪酸 草酰乙酸草酰乙酸乙酰辅酶乙酰辅酶A A草酸草酸三羧酸循环丙酮酸的代谢丙酮酸的代谢 乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶 复合体 丙酮酸 羧化酶果糖-1，6 二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸 羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶乳酸生成过多乳酸生成过多 组织氧供不足：组织氧供不足：COCO中毒中毒 组织灌注不足组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤：休克、高血压伴发的心脏损伤（包括

4、心肌肥大、心功能障碍）（包括心肌肥大、心功能障碍） 应激致高儿茶酚胺血症应激致高儿茶酚胺血症 组织中毒性缺氧：某些药物、毒物组织中毒性缺氧：某些药物、毒物在缺氧的情况下在缺氧的情况下 NADHNADH蓄积，抑制了乙酰辅酶蓄积，抑制了乙酰辅酶A A的形成，使丙酮酸的形成，使丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸通过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢，结果每一分子糖的代谢仅产生仅产生2 2个个ATPATP分子。分子。 这就导致了乳酸大量生成和这就导致了乳酸大量生成和ATPATP形成减少。形成减少。 因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早期、定量指标。期、定量指

5、标。 糖原糖原 葡萄糖葡萄糖丙氨酸丙氨酸 6-6-磷酸果糖磷酸果糖1 1，6 6二磷酸果糖二磷酸果糖 丙酮酸丙酮酸 乳酸乳酸磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸氨基酸 脂肪酸脂肪酸 草酰乙酸草酰乙酸乙酰辅酶乙酰辅酶A A草酸草酸三羧酸循环丙酮酸的代谢丙酮酸的代谢 乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶 复合体 丙酮酸 羧化酶果糖-1，6 二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸 羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶Basal lactate productionBasal lactate productionTotal = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg乳酸清除乳酸清除 机体对乳酸的基础生成率和转化

6、率处于一机体对乳酸的基础生成率和转化率处于一种平衡状态，体内乳酸的升高应归结于乳种平衡状态，体内乳酸的升高应归结于乳酸生成增加和酸生成增加和/ /或肝脏代谢乳酸能力及肾的或肝脏代谢乳酸能力及肾的最大转化能力降低。最大转化能力降低。乳乳 酸酸 清清 除除糖异生途径：乳酸以糖原的形式储存，机体可以通过糖 异生补充血糖 （肝和肾脏皮质）三羧酸循环途径：进入线粒体氧化功能，在肝、肾中 进行经肾脏分泌排出肝肾功能的维持得保证充足的组织灌注量和动脉血氧含量，因此心脏和肺在乳酸清除过程中也发挥了间接的作用。 乳酸的清除Hyperlactataemia ( 2mmol/L)Hyperlactataemia (

7、 2mmol/L)主要内容主要内容 乳酸的代谢乳酸的代谢乳酸中毒的分类 高乳酸血症和脓毒症休克的关系高乳酸血症和脓毒症休克的关系A A型型发生乳酸中毒，有组织灌注不足或氧合不足的组织发生乳酸中毒，有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧低氧血症血症的临床证据。的临床证据。B B型型虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性隐匿性 组织灌注不足组织灌注不足存在存在。B1 B1与与基础疾病基础疾病有关的乳酸中毒。有关的乳酸中毒。B2 B2由由药物和毒素药物和毒素引起的乳酸中毒。引起的乳酸中毒。B3 B3由由先天代谢障碍先天代谢障碍导致的乳酸中毒。导致的乳酸

8、中毒。乳酸中毒的分类A A型型休克、局部低灌注休克、局部低灌注( (肢体和肠系膜缺血肢体和肠系膜缺血) )严重低氧血症、严重低氧血症、COCO中毒、严重哮喘中毒、严重哮喘B B型型B B1 1糖尿病、肝病、恶性肿瘤、脓毒症糖尿病、肝病、恶性肿瘤、脓毒症 嗜铬细胞瘤、维生素嗜铬细胞瘤、维生素B1B1缺乏症缺乏症B B2 2乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇 、水杨酸盐、水杨酸盐 对乙酰氨基酚、肾上腺素对乙酰氨基酚、肾上腺素B B3 3葡萄糖葡萄糖6 6磷酸酶缺乏症、磷酸酶缺乏症、1, 6-1, 6-二磷酸果糖酶缺乏二磷酸果糖酶缺乏症、丙酮酸羧化酶

9、缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症症、丙酮酸羧化酶缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症其它其它D-La(D-La(右旋异构体乳酸中毒右旋异构体乳酸中毒) )低血糖低血糖A A型型( (有组织低氧血症的临床证据有组织低氧血症的临床证据) ) 休克休克( (心源性、脓毒性、低血容量性心源性、脓毒性、低血容量性) ) 局部低灌注局部低灌注( (肢体和肠系膜缺血肢体和肠系膜缺血) ) 严重低氧血症严重低氧血症 COCO中毒中毒 严重哮喘严重哮喘B1(B1(与基础疾病有关的乳酸中毒与基础疾病有关的乳酸中毒) ) 糖尿病糖尿病 肝病肝病 恶性肿瘤恶性肿瘤 脓毒症脓毒症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 维生素维生素B1B1缺乏症缺乏症

10、B2(B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒由药物和毒素引起的乳酸中毒) ) 乙醇乙醇 甲醇甲醇 乙烯乙二醇乙烯乙二醇 果糖山梨醇果糖山梨醇 木糖醇木糖醇 水杨酸盐水杨酸盐 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 肾上腺素肾上腺素 麻黄碱麻黄碱 间羟舒喘宁间羟舒喘宁 氰化物硝普钠异烟肼氰化物硝普钠异烟肼 丙烯乙二丙烯乙二醇醇B3(B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒由先天代谢障碍导致的乳酸中毒) ) 葡萄糖葡萄糖6 6磷酸酶缺乏症 磷酸酶缺乏症 1, 6-1, 6-二磷酸果糖酶缺乏症 二磷酸果糖酶缺乏症 丙酮酸羧化酶缺乏症 丙酮酸羧化酶缺乏症 丙酮酸脱氢酶缺乏症 丙酮酸脱氢酶缺乏症 氧化磷酸化酶缺乏症氧化磷酸化酶缺

11、乏症其它其它 D-La(D-La(右旋异构体乳酸中毒右旋异构体乳酸中毒) )低血糖低血糖 主要内容主要内容 乳酸的代谢乳酸的代谢乳酸中毒的分类 高乳酸血症和脓毒症休克的关系高乳酸血症和脓毒症休克的关系脓毒症休克与乳酸酸中毒脓毒症休克与乳酸酸中毒 内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质和血管活性物内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质和血管活性物质的合成和释放。影响质的合成和释放。影响血管舒缩张力血管舒缩张力，微血管通透性增加，微血管通透性增加，有效循环血容量和心输出量降低，血压下降。，有效循环血容量和心输出量降低，血压下降。 交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官交感神经活性增高导

12、致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官血流量下降血流量下降 ，乳酸产生增加。，乳酸产生增加。 肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取减少。肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取减少。脓毒症休克与乳酸酸中毒脓毒症休克与乳酸酸中毒 细菌释放过多毒素，线粒体内细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NADNADH/NAD+ +增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化形成还原产物增多，乳酸盐生成增加。形成还原产物增多，乳酸盐生成增加。 组织低灌注氧供减少，组织低灌注氧供减少， 导致呼吸链功能和氧化磷导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍酸化障碍 ，乳酸生成增加和清除减少。，乳酸生成增加和

13、清除减少。成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南监测与支持指南 血乳酸血乳酸 严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸 严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。生成增加。 血乳酸持续升高与血乳酸持续升高与APACHE APACHE 评分密切相关评分密切相关, ,感染性感染性休克病人如休克病人如血乳酸血乳酸 4mmol/L,4mmol/L,病死率病死率80%80% , ,因此乳酸因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。411411名患者分析严重脓毒症和脓毒症休克患名患者分析严重脓毒症和脓毒症休克患 者的风险

14、因素者的风险因素, ,其中关于血浆乳酸值结果如其中关于血浆乳酸值结果如 下：下：生存组死亡组血乳酸值mmol/L4.7（3.4-6.4）5.4（4.1-8.2）结果表明乳酸清除水平与患者死亡率相关，血乳酸水平越高，死亡风险越大。Drumheller, B. C., et al. (2016). “Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for severe sepsis and septic shock in the emergency department.“ J Crit Care 31(1):

15、 13-20.严重脓毒症或脓毒症休克患者血乳酸水平严重脓毒症或脓毒症休克患者血乳酸水平 2.5mmol/L2.5mmol/L的院内的院内2828天死亡率是血乳天死亡率是血乳 酸值酸值2.5mmol/L2.5mmol/L患者的患者的2.92.9倍。倍。结果表明结果表明血乳酸的监测可以帮助对脓毒症休克患者进行危险分层，及时指导治疗血乳酸的监测可以帮助对脓毒症休克患者进行危险分层，及时指导治疗。Filho, R. R., et al. (2016). “Blood Lactate Levels Cutoff and Mortality Prediction in Sepsis- Time for a Reappraisal? A Retrospective Cohort Study.“ Filho, R. R., et al. (2016). “Blood Lactate Levels Cutoff and Mortality Prediction in Sepsis- Time for a Reappraisal? A R