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1、*1体液平衡与酸碱平衡紊乱*2友情提示 感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请 将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的 同学同学*3了解大纲 轻松学习 掌握掌握: : 高渗等渗低渗性失水；血钾过高过低；代酸代高渗等渗低渗性失水；血钾过高过低；代酸代 碱的碱的- 病因、临床表现、诊断依据和治 病因、临床表现、诊断依据和治 疗疗原则原则。熟悉：熟悉： 水过多水中毒；呼酸呼碱的水过多水中毒；呼酸呼碱的-病因发病机理、临床表现、诊断和治疗病因发病机理、临床表现、诊断和治疗原则。原则。了解：了解： 1 1 临床常用静脉补液制剂的成分和特点，在使
2、用静脉制剂以矫正水 临床常用静脉补液制剂的成分和特点，在使用静脉制剂以矫正水 电解质酸碱平衡失常时的剂量计算方法。电解质酸碱平衡失常时的剂量计算方法。2 2 复合型酸碱平衡失常的发生机理和诊断要点。 复合型酸碱平衡失常的发生机理和诊断要点。*4体液含量及分布体液含量及分布 60%细胞内 液40%细胞外 液20%血浆5%组织间液 15%成人体液含量占*5细15% Na+ Cl- HCO3 - 外胞 血5%液第三间隙液40% K+ HPO42-*6水在不同年龄人中所占比例不同*7男性比女性体液总量约高5%*8水，永远是谈论生命时离不开的话题*9进出饮水 1200ml/天食物水 1000ml/天Na
3、+代谢水 300ml呼吸蒸发 350ml/天 皮肤 蒸发 500ml/天 Na+粪便 排出 150ml/天尿 1500 ml/天 Na+ 水钠摄入=水钠排出正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量*10水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分 钠含量抗利尿激素 （ADH） 血浆（晶体） 渗透压循环血量 血压容量感受器 压力感受器促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收引起渴感抑制 醛固酮分泌*11水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分醛固酮 血浆（晶体） 渗透压循环血量 血压肾牵张感受器抑制 ADH分泌肾素分泌血浆K+Na+ 促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的
4、 重吸收，促进 K+、H+的 排出*12体液的渗透压 (Osmotic pressure of body fluid) 280310 mmol/L(mOsm/L)血浆渗透压*13有关渗透压的示意图溶液浓度越大，渗透压越大 *14第一节 水、钠代谢失常 水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性 水（或钠）增多水（或钠）增多或减少极为少见。 或减少极为少见。钠盐果真很重要？钠盐果真很重要？*15*16 敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜 敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜 查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一 动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服动
5、，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服 上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山 上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把 盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于 让游击队员吃上了盐。让游击队员吃上了盐。*17 问：敌人封锁食盐的目的是什么？问：敌人封锁食盐的目的是什么？ 答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异 常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同 时切断水源，对游击队威胁更大时切断水源，对游击队威胁更大*18以下内容重点注意水与钠的关系水过多 （稀释性
6、低钠血症） 失水 （血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失， 毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少） 高渗性失水（浓缩性高钠血症） 低渗性失水（缺钠性低钠血症） 等渗性失水水钠代谢失常较少见的：转移性和特发性低 钠血症 潴钠性高钠血症*19（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症 ）进水不足 失水过多补给水或低渗溶液H2O丢失钠丢失 细胞外液呈高渗原因概念治疗*20病因：进水不足，失水过多*21高渗性失水的临床表现轻度失水轻度失水( (体重的体重的2-3%)2-3%)： 口发渴 尿量少 ： 口发渴 尿量少 饮水多 饮水多 中度失水中度失水( (体重的体重的4-6%)4-6%)： 口渴重 咽下难 ： 口渴重
7、咽下难 心率快 皮肤干 心率快 皮肤干 工效低 工效低 重度失水重度失水( (体重的体重的7%7%以上以上) )：躁谵幻 脱水热 ：躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现 可昏迷 休克现肾衰竭 肾衰竭*22高渗性失水临床表现的解释失水细胞外高渗脑细胞脱水神经系统异常ADH分泌肾重吸收水尿少分解代谢非蛋白氮肾衰竭皮肤蒸发水影响体温中枢脱水热心率增快、皮肤干燥血 浆组 织 间 液细胞 内液口渴中枢口渴多饮*23 高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断 病史：病史： 临床表现：临床表现： 实验室检查：实验室检查：1 1，尿钠升高，尿钠升高2 2，尿比重升高，尿比重升高3 3，RBCRBC，HBHB，HtHt升高升
8、高4 4，血清钠升高，血清钠升高 145 mmol/L145 mmol/L5 5，血浆渗透压，血浆渗透压310 mOsm/L310 mOsm/L*24 5. 5.治则：治则：1 1）防治原发病；）防治原发病；2 2）补水为主，补钠为辅）补水为主，补钠为辅 ，补液以，补液以5%10%5%10%葡萄葡萄 糖为主，适量补糖为主，适量补NaNa+ +( (先糖后盐先糖后盐) )。高渗性脱水适当补K+*25（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症 ）呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤 只补水分，忽视钠补充钠丢失 H2O丢失细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态原因概念治疗
9、*26低渗性失水的临床表现轻度轻度( (血浆钠血浆钠130mmol/l130mmol/l左右）：乏、少、渴、 左右）：乏、少、渴、 晕、尿钠低晕、尿钠低 中度中度( (血浆钠血浆钠120mmol/l120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛左右）：恶心吐、肌肉痛 、 手足麻、静脉陷手足麻、静脉陷 、 血压低、尿钠无血压低、尿钠无 重度重度( (血浆钠血浆钠110mmol/l110mmol/l左右）：休克木僵昏迷左右）：休克木僵昏迷*27失钠细胞外低渗脑细胞水肿恶心、呕吐 口渴 木僵、昏迷心输出量循环衰竭、血压头晕、休克肾血流量滤过率少尿、无尿血 浆组织 间液细 胞 内 液低渗性失水临床表现的解释
10、*28 低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断病史病史临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：1 1 血钠血钠20:1(, BUN/Cr20:1(正常正常1010：1)1)绷紧绷紧“ “急查电解质急查电解质” ”这根弦。这根弦。*29 5 5 治则治则1 1）防治原发病）防治原发病2 2）合理补液）合理补液 可补充等渗透可补充等渗透 液严重时补充高渗液。液严重时补充高渗液。 严重时抢救休克严重时抢救休克低渗性脱水*30（三）等渗性失水丢失等渗体液肺、皮肤失水 水丢失盐丢失口渴、少尿（高渗失水症状）细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少（低渗失水症状）临床表现及其解释*31等渗性失水
11、的诊断 诊断：诊断： 1 1，病史：，病史： 2 2，临床表现：，临床表现： 3 3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常； 尿比重升高，血液浓缩尿比重升高，血液浓缩*32 5. 5.治则治则(1)(1)防治原发病防治原发病(2(2) )合理输液。补充等渗溶液合理输液。补充等渗溶液 为主，轻者口服等渗盐水为主，轻者口服等渗盐水 ；重者以静滴生理盐水为；重者以静滴生理盐水为 主，适量输以主，适量输以5%10%5%10%的的 葡萄糖液葡萄糖液( (先盐后糖先盐后糖) )等渗性脱水*33练习题张 峰 男 35岁主 诉：腹痛、呕吐腹泻二天现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐
12、、腹泻、 疲乏、头晕、手足麻木。治 疗：经静脉滴注 10%葡萄糖液。体检： BP：110/80 mmHg , P: 86次/分 腹压痛，有包块，肠鸣音亢进 化验：血清钠: 128 mmol/L， 钾: 3.4 mmol/L您认为患者属什么类型水、电解质代谢 紊乱 ？治疗用药是否合理，应如何修正 ？*34生命从水中来，也能从水中去 水能载舟水能载舟, ,也能覆舟也能覆舟 水火无情水火无情 大水冲了龙王庙 大水冲了龙王庙 水漫金山水漫金山看来，水多了也是祸 看来，水多了也是祸*35水过多 (Water excess)水在体内过多潴留*36稀释性低钠血症(hypervolemic hyponatre
13、mia)水中毒(water intoxication)过多的水进入细胞内，导致 细胞内水过多serumNa+ 5.5mmol/L*71钾是双刃剑 多多不益善活学活用高钾血症的典型例子：一只在病活学活用高钾血症的典型例子：一只在病 房中穿梭的老鼠被棍棒顶住，松开棍棒房中穿梭的老鼠被棍棒顶住，松开棍棒 就会跑掉，怎么办？ 就会跑掉，怎么办？ *72注射执行死刑！注射执行死刑！*73原因和机制(Causes and mechanisms)1. 排钾减少 (decreased K+ excretion)少尿(oliguria)潴钾性利尿剂醛固酮*742. K+从细胞内逸出 (K+ shifts out
14、 of cells) v 细胞损伤(cell injury)v 酸中毒(acidosis)v 高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis)3. 摄入钾过多4. 血液浓缩*75碱中毒(alkalosis)H+H+K+血K+ 酸中毒(acidosis)H+H+K+血K+ *76 临床表现及解释临床表现及解释 1 1对心脏的作用对心脏的作用: :心肌收缩力降低，心音低钝心肌收缩力降低，心音低钝, ,心率减 心率减 慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。 慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。 2 2对神经、肌肉的影响对神经、肌肉的影响: :轻度血钾增高，神经、肌肉轻度血钾增高，神经、肌肉兴奋性增加； 兴奋性增加；严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状， 严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状， 呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。 呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。 3 3对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：高血钾时，可引起细胞内碱中高血钾时，可引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管 K+-Na+K+-Na+交换大于
