肾动脉狭窄影像学检查方法的优化选择

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1、肾动脉狭窄影像学检查肾动脉狭窄影像学检查 方法的优化选择方法的优化选择 陈丕平 主任医师 肾动脉狭窄( renal artery stenosis ,RAS) 是 目前发病率快速增长的一类疾病,它可以引起两 种非常严重的疾病,即肾血管性高血压和缺血性 肾病。 两者是造成终末期肾病的重要原因, 因此早期发 现RAS并给予积极的治疗,不仅能够改善肾缺血纠 正高血压,更重要的是保护肾功能。 如何选择高效、准确的检查方法对高危人群进行 筛选就有其重要的意义。 肾动脉狭窄的常见病因 动脉粥样硬化性病变 纤维肌性发育异常 大动脉炎 肾动脉狭窄的临床指标 30 岁以前或55 岁以后发病的高血压; 恶性高血压

2、; 对三种以上联合用药耐药的高血压; 原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意; 级高血压眼底病变; 腹部或腰部血管杂音; 伴发其他血管疾病; 应用ACEI后的肾功能恶化; 反复发作的肺水肿; 老年人不明原因的氮质血症。 对RAS最理想的检查方法应该主要满足以下条件(1) 对肾动脉的主干和分支显示清晰,能准确、全面评价肾及周围 的血管并可以兼顾肾实质的显示; (2) 检查过程对患者损伤小,并发症少,适合治疗后的多次复查; (3) 操作简便; (4) 费用适当,多数患者能够接受。目前在临床上没有一种能完全满足上述条件的检查方法,但是如果 我们能全面了解各种检查方法的优势与缺陷, 尽可能采取利大于

3、 弊的检查方法,优化选择一种或几种方法优化组合,仍然可以获取最佳的诊断效果。 无创性检查方法 对高血压患者怀疑肾动脉狭窄的筛选检查应该 首选无创性检查方法, 特别是那些年老体弱、肾衰竭、多发性动脉粥 样硬化的患者应尽可能选择彩色多谱勒超声、 多排螺旋CT血管成像和磁共振血管成像, 碘制剂过敏患者选用彩色多谱勒超声及磁共振 血管成像为宜。彩色多谱勒超声检查 可以直接观察肾动脉的管壁、内径、肾脏的大小和肾 脏血流情况,经静脉注射超声造影剂后可增强动脉血流 回声,对肾动脉狭窄诊断的敏感性可由75 %提高到100 %, 另一方面的优势是简便易行,可以重复检查,设备也较 为普及,适合于各级别医院的应用。

4、 超声检查的局限性: (1)最大的问题是检查结果受检查者工作经验的影响较 大,这也许是国内外许多学者所报道的超声对肾动脉狭 窄敏感性、特异性具有很大差距的原因之一; (2)图像质量欠佳,不能整体清晰显示肾动脉的解剖图 像,对肾动脉分支和副肾动脉的显示不满意; (3)多谱勒血流参数的检测容易受全身和局部血流状况 的影响,血流速度快时易出现假阳性表现,血流速度减 低时可出现假阴性; (4) 肥胖和肠胀气的病人检查受到一定的限制。 因此超声对肾动脉狭窄检查失败率高达15%20%, 超声检查更适合那些年老、体弱、碘制剂过敏及大动 脉炎所致肾动脉主干病变的患者。 螺旋CT血管造影 螺旋CT血管造影(sp

5、ira CT angiography ,SCTA) 是经静脉团注高 密度的碘造影剂后连续快速容积扫描,而后将原始扫描图像在计算 机内重建出血管影像的一种检查技术。螺旋CT具有扫描时间短不 受呼吸运动影响,且能薄层重建等优点,可充分显示肾动脉走行形 态及管腔粗细等改变。 SCTA 对于肾动脉狭窄检查主要优势: (1) 无创伤; (2) 可同时显示肾动脉管腔、管壁和肾实质的改变,尤其对血管 壁的钙化和血栓显示最佳,适合放支架治疗后的复查; (3) 可以利用多种图像后处理方法各自的优势进行综合分析观察 ,保证检查有较高的敏感性和准确性; (4) 充分显示病变范围和与周围结构关系; (5)通过测量CT

6、 值判断肾动脉内斑块的性质,低密度为软性斑块 属于不稳定斑块,应慎选放置支架,高密度是较为稳定的硬斑块; (6) 可以根据肾实质显影的时间和程度、肾脏大小和形态的改变 ,间接评价肾脏的功能。SCTA 的局限性: (1) 有高估肾动脉狭窄的现象; (2) 对副肾动脉和肾动脉分支的显示不如DSA; (3) 需要使用较大剂量的碘对比剂,不利于肾衰竭和碘过敏患者 的检查; (4) 检查的同时不能进行治疗。SCTA 诊断肾动脉狭窄的主要影响因素 造影剂的用量尽量减少, 约80100ml,以减少肾静脉显影的干扰;快速注药,用CT专用高压注射剂,从肘静脉注入,速率2.53ml/s , 使腹主动脉、肾动脉内造

7、影剂浓度迅速升高,CT 值达180269Hu ,充分显示肾动脉狭窄的程度和范围;快速扫描,延迟时间2530s ,此时腹主动脉及肾动脉为均匀一致 高密度造影剂充盈,而肾静脉尚未显影或未达高峰,这样最大程度 显示肾动脉和最大限度减少肾静脉显影的干扰; 综合分析横断面,利用各种图像的优势,互相弥补和印证,综合观察 分析。CTA 的三维重建技术目前主要有四种 最大强度投射(maximal intensity projection ,MIP) MIP 能 较清楚显示小血管血管狭窄与闭塞,血管壁钙化与血管腔结构,但 不能显示血管解剖结构的三维空间关系; 表面遮盖显示( shaded surface dis

8、play ,SSD) SSD 可以清晰 显示血管结构的三维空间关系,但难以显示小血管,对狭窄程度评 价有高估现象,不能区分血管壁钙化和管腔; 曲面重建( curved reformatted image , CRI) CRI虽对诊断无 特殊帮助,但对判断血管结构的连续性有一定价值; 多平面重建(multiplicate plane reconstruction MPR) 。 CT MIP maximal intensity projection(最大强度投照法) 显示右侧支撑架断裂，肾动 脉再狭窄CT SSD (Surface shaded display )表面遮盖显示法 证实MIP表现透视

9、证实肾动脉支撑架断裂增强磁共振血管造影 增强磁共振血管造影(contrast enhanced magnetic resonance angiography,CE-MRA) 是利用静脉团注磁共振造影剂Gd - DTPA , 当造影剂通过肾血管时快速采集三维数据,而后对图像进行减影处 理并用三维重建等方法显示出高信号的肾血管图像。增强磁共振血管造影检查的优点: (1) 无创伤、安全,可反复多次检查,适合于肾动脉狭窄放置支架 治疗后的复查; (2) 发现肾动脉狭窄敏感性和特异性高,尤其狭窄程度 50 %时, 敏感性可达到88 %100 % ,特异性为71 %100 % ,尤其运用高 空间分辨率小扫

10、描野MR 血管成像,能确保较高敏感性; (3) 用于增强的血管造影剂是一种毒性低、排泄快的顺磁性造影 剂,检查剂量对肝脏、肾脏无任何毒副作用,一般也不会出现过敏 反应,因此适用于碘制剂过敏以及肾衰竭等患者的肾动脉检查; (4)对肾脏病变显示全面,利用注药后不同时相采集图像和不同扫 描序列可以分别观察肾动脉、肾静脉、肾实质形态解剖、肾功能 等改变; (5) 被检者无辐射损伤; (6) 方法简便; (7) 费用适当,一般患者均能承担。增强磁共振血管造影检查的缺限: (1) MRA的空间分辨力低于CTA,对肾副动脉及肾动脉分支的显示不 如CTA,增强磁共振血管造影不能显示肾动脉的小分支,尤其4 级以

11、 下分支,对较细副肾动脉显示有时不满意; (2)有过高估计肾动脉狭窄的倾向,尤其对 50 %的轻度动脉狭窄 常常过高估计其狭窄程度; (3)安装心脏起搏器和体内有金属内固定物者不能进行该项检查; (4)检查时不能同时进行治疗。有创性检查方法肾动脉造影 目前一般使用数字减影血管造影(digital subtractive angiography ,DSA) ,造影剂用量少。 DSA 的优点是：肾动脉显影清晰,尤其对肾动脉小分支 的显示是其他任何影像检查方法所不能比拟的,因此多 年来一直作为血管性病变诊断的金标准。 DSA 的另一个优点是：在检查的同时可以进行血管成形术和动脉支架植入的治疗。 肾动

12、脉纤维肌性发育不良 血管造影的最大缺点是：（1）动脉插管对血管有一定的创伤,有些患者不易接 受, 尤其对有肾衰竭和碘制剂过敏的患者无法实施；（2）患有多发性动脉粥样硬化的患者动脉内壁上的不 稳定斑块可因为插管而脱落,造成身体其他重要部(脑 、冠状动脉)的急性梗塞。64切面CT腹部血管攝影64切面CT肝腎血管攝影CT腎動脈攝影肾动脉狭窄检查应该掌握的原则 (1)筛选和初步检查尽可能选择无创性检查方法;(2)应用无创性检查最好同时选用两种以上的方法相互引证,避免某个单 一检查的缺陷而造成的假阴性和假阳性,提高肾动脉狭窄诊断的准确性 ; (3)对放置支架和血管成形术等介入治疗后的复查,最好选用SCTA 或CE- MRA,减少不必要的血管创伤。(4)在诊断RAS的价值方面,IA DSA (Intra-Arterial Digital Subtractive Angiography)仍为首位（金标准）,其次为CTA、MRA、超 声诊断,但随着CTA和MRA的成像技术、扫描序列和重建方法不断改进、 发展和空间分辨力的提高,及经静脉声学造影超声的发展,使假阳性/假 阴性率降低,且技术间互相补充,今后有望部分取代血管造影。