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1、房颤的规范化抗栓治疗丽水市中心医院 韦铁民 曾春来1 1房颤治疗的挑战控制心率和节律血栓栓塞的预防2 2主要内容一、房颤抗凝治疗的重要性二、华法林预防脑卒中的作用评价三、阿司匹林预防脑卒中的作用评价四、特殊情况的抗栓治疗建议五、预防血栓栓塞的新认识六、房颤抗凝治疗现状3 3一、房颤抗凝治疗的重要性u随着年龄的增加房颤发生率明显增加u房颤人群死亡率加倍u栓塞，尤其是缺血性脑卒中的发生率增加u心动过速性心肌病u心功能的影响u生活质量的影响4 4Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375房颤的发生率5 5房颤死亡率6 6房颤与脑卒中的关系vFramingham研究年
2、卒中率平均5%50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5%v非瓣膜病房颤卒中率普通人群的27倍v瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍7 7房颤卒中的严重程度8 8二、华法林预防脑卒中的作用评价 华法林的作用 指南的建议 华法林抗凝治疗存在的问题9 9华法林作用：抗凝治疗溶解血栓 31例合并左心房血栓患者 小剂量华法林（2mg/d） 左心房血栓均由经食道超声心动 图证实和随访 体积最大者3cm4cm6cm，最 小者1cm1cm0.5cm 3例失访，28例随访到血栓消失 血栓消失的时间在212个月， 85.7%血栓消失的时间2)治疗平均4 周(49周)后9例血栓消失（ 81.
3、8）CHEST 1999;115:140143111102468AFASAK 58% 7 81SPAF 67% 27 85BAATAF 86% 51 96CAFA 42% - 68 80SPINAF 79% 52 90TOTAL 68% 5079Stroke Incidence (%)p 0.2p 75岁 所有病人 华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林Chest 2004;126;429-456以一言蔽之: 65岁以下无危险因素者不用华法林,其 余均用1414低危因素 中危因素 高危因素年龄65-75岁 女性 甲亢 冠心病 卒中、TIA动脉栓塞 风湿性瓣膜病 人工瓣膜置换年
4、龄75岁 高血压 糖尿病 心力衰竭 LVEF35%ACC/AHA心房颤动指南2006无危险因素 阿司匹林，81-325mg一项中危因素 阿司匹林，81-325mg或华法林（ INR 2.0-3.0，目标2.5 ）一项高危因素或一项以上中危因素 华法林（INR 2.0-3.0，目标2.5） 1515p治疗谱窄（INR在23之间）p出血的风险p抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受 影响p剂量调整p影响因素多，食物、药物及其他由此造成的费用和不方便以及出血的风险， 使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。华法林抗凝治疗存在的问题1616 非机械性瓣膜置换术高危患者，INR维 持在2.0-3.0。 房颤伴人
5、工机械性瓣膜置换，抗凝强度 取决于瓣膜种类，至少要维持在INR 2.5 。 抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性 卒中或系统栓塞，增加抗凝强度最大目 标值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板 药物。ACC/AHA心房颤动指南2006 -关于抗凝强度的建议I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII
6、I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIBI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIC1717 下列情况可以考虑降低INR的强度（范围 1.6-2.5）用于缺血性卒中和栓塞的一级 预防: 年龄75岁出血风险增加但没有口服抗凝治 疗
7、禁忌； 或其他具有中等程度危险因素患者但不能 耐受标准强度抗凝治疗（INR2-3）。ACC/AHA心房颤动指南2006 -关于抗凝强度的建议I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIC1818探索适合中国人群的INR 胡大一等在8省市18家医院的房颤抗凝研究结 论：我国非瓣膜病房颤患者应用华法林抗凝时INR在 2.0-3.0是安全有效的。 国家“十五”攻关期间，阜外医院牵头的非
8、瓣 膜病房颤患者预防血栓栓塞研究结果显示：q 华法林抗凝治疗INR在1.6-2.5是安全有效的，其 抗凝效果明显优于阿司匹林200mg/天组。q 与标准强度华法林（INR2.1-2.5）组相比，低强 度华法林（INR1.6-2.0）治疗组血栓栓塞事件的发生 率无显著性差异。1919 美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗 我国患者？53例NVAF患者，随机分为以5mg 和3mg 起始治疗，连续服用1周后， 5mg组71.4%的患者INR达 目标范围, 3mg组仅有44.0%的患者INR达标。华法林的起始剂量2020华法林过量时的处理 INR 9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR 将
9、在24-48小时内降低，必要时可重复使用 严重出血或INR20时，应用维生素K110 mg，静 脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 2121影响INR的因素Vit K、利福平、泻 药、巴比妥等地榆 、蒲黄等阿司匹林、红霉素、 胺碘酮、奎尼丁、他 汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药 、甲低等肝脏疾病、心衰、甲 亢等疾病降低INR升高INR因素2222三、阿司匹林预防脑卒中的作用评价 单个抗血小板药物（阿斯匹林） 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）2323阿司匹林与华法林作用机制比较阿司匹林与华法林作用机制比较l阿司匹林抑制血小板聚集，主要针对动脉粥样硬 化性脑血栓形成（platelet-rich
10、 thrombi）， 预防TIA及轻度的缺血性脑卒中l房颤形成的血栓主要是由于凝血因素异常所致（ fibrin-rich thrombi）l华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞2424Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.华法林预防房颤卒中荟萃分析 16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少: 22% 绝对风险减少:1.5%每年(一级预防) 2.5%每年(二级预防)阿斯匹林与安慰 剂比较：2525Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.华法林预防房颤卒中荟萃分
11、析 16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少: 62% 绝对风险减少:2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防) 颅外出血风险增加 : 0.3%每年华法林与安慰剂 比较：2626Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.华法林预防房颤卒中荟萃分析 16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少: 36%华法林与阿斯匹林 比较：2727Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.华法林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论 监测
12、调整剂量的华法林和阿斯匹林可减少房颤卒中 华法林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小2828Age Age 40-8040-80岁岁平均随访平均随访1919个月个月ASA 150-160mg N=369华法林 INR 2.0-3.0 N=335非瓣膜病房颤(NVAF)Randomize (n =704 )主要终点: 死亡和缺血性卒中次要终点: 腔隙性脑梗塞, 外周栓塞, TIA, 无症状卒中, AMI, 严重出血 NVAF患者阿司匹林与调整剂量华法林比较前瞻性、 随机、对照研究胡大一等胡大一等. .中华心血管病杂志中华心血管病杂志2006,34(4):295-2982006,3
13、4(4):295-2982929结果 主要终点2.7%6.0%p=0.03华法林 阿司匹林RRR 56%发生率（%）缺血性脑卒中 严重出血 肿瘤 AMI HF SD Total阿司匹林 N=369华法林 N=3352 20 02 21 11 12 28 81 12 21 10 00 00 04 4P=NS死亡和缺血性卒中死亡和缺血性卒中3030结果：缺血性卒中/血栓栓塞事件1.8%4.6%p=0.04华法林 阿司匹林62%缺血性卒中发生率 (% ）543215.4%10.6%p=0.0152%血栓栓塞发生率（% ）华法林 阿司匹林3131结果：出血事件Event Rate (% )Event
14、Rate (% )严重出血严重出血严重严重 + + 轻微出血轻微出血P85 华法林率43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5%总应用率 55%50502% 华法林60% 无抗凝 阿司匹林阿司匹林 38%中国心房颤动抗栓治疗现状胡大一等。中华内科杂志，2004； 孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-2609.64%华法林90.36% 非抗凝人群流调人群流调 住院病人住院病人5151总 结 l 根据心房颤动患者的危险分层，选择合理的 抗栓治疗，同时注意血栓/出血的平衡。 l 中高危房颤患者，监测下调整剂量华法林（ INR 2.0-3.0），中国人同样安全有效。 l 某些特殊情况，如妊娠、复律时需采取特殊 的抗栓治疗。 l 抗血小板治疗对于高危患者疗效及安全性均 不理想。 l 新型抗凝药物可能是未来抗凝的方向，简便 、无需监测。5252谢谢5353
