肺梗塞刘备战

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1、*1肺栓塞 (pulmonary embolism PE) 本演示文稿可能包含观众讨论和即 席反应。使用 PowerPoint 可以 跟踪演示时的即席反应， 在幻灯片放映中，右键单击鼠标 请选择“会议记录” 选择“即席反应”选项卡 必要时输入即席反应 单击“确定”撤消此框此动作将自动在演示文稿末尾创建 一张即席反应幻灯片，包括您的 观点。*21.流行病学特点： 1.）肺栓塞是常见的肺血管疾病，是严 重危害人民健康，致死、致残的重要疾 病。在我国尚无确切的流行病学资料。 2.）欧美流行学情况：美国年发病数超过 600000例，法国年发病数超过100000例 ，英国年年仅住院PE患者达65000例

2、。 一、概述 *33.）PE是一种病死率很高的疾病，未经 治疗的PE死亡率为25-30%，经治疗的死 亡率降至2-8%。美国全年约有50000- 200000人死于PE，居全部死因的第3位 。 4.）PE的另一特点是其发病可以从极为 隐袭到突然死亡，临床表现多样且不具 有特异性，漏诊率与误诊率极高。有尸 体解剖资料显示，PE的漏诊率达67%， 假阳性率为63%，诊断正确率仅为9%。*42.定义： 1.）肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统 为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包 括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空 气栓塞等。 2.）肺血栓栓塞症（pulmonary thro

3、mboembolism PTE ）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其 分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要 临床和病理生理特征。PTE为PE的常见类型，占PE中 的大多数，通常所称PE即称PTE。 3.）肺梗死（Pulmonary infarction PI）肺动脉 发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中 断 发生坏死。*5二、危险因素：PE的危险因素同静脉血栓栓塞症，包括 任何可以导致静脉血液淤滞，静脉系统 内皮损伤和血液高凝状态的因素。 1.原发性危险因素由遗传变异引起 ，如V因子突变，蛋白细胞缺乏，蛋白 质缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静 脉血栓栓塞为主要表现。 2.继

4、发性危险因素骨折、创伤、手 术、恶性肿瘤和口服避孕药等。*6三、病理与病理生理1.栓子来源：主要有：1.）周围静脉栓塞：约50%90%为下肢近 端深静脉。 2.）右心血栓 3.）癌栓 4.）脂肪栓塞：腹、胫骨等骨骨折最常见 。 5.）其他：羊水栓塞、空气栓塞。*72.栓子阻塞肺动脉 肺动脉收缩 肺动脉高压 右室扩大 右心功能不全室间隔左移左室功能受损 心输出量下降体循环低血压或休克。*83.以下因素导致呼吸功能不全，出现低 血症 和代偿性过度通气或相对性低肺泡通气。 1.）栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大。 2.）肺内血流重新分布，通气血流比例失调。 3.）右房压升高引起未闭合的卵圆孔开放，

5、心 内右向左分流。 4.）神经体液因素致支气管痉挛。 5.）栓塞部位表面活性物质分泌减少。 6.）毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体 增多或出血。 7.）肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不 张。 8.）肺泡萎陷，呼吸面积减少。 9.）累及胸膜可出现胸腔积液。*9四、临床征象 1. 症状：PE的临床症状多种多样，但均缺乏特异性 。1.）呼吸困难及气促（80%90%），最常见症状，尤 以活动后明显。2.）胸痛胸膜炎性胸痛（40%70%），心绞痛样 疼痛（412）。3.）晕阙（1120%）：可为PE的唯一或首发症状。4.）烦躁不安，惊恐甚至 死感（55%）。5.）咯血（1130%）：常为小量咯血

6、，大咯血少见。6.）咳嗽（2037%）7.）心悸（1018%） 临床上所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难，胸痛及咯血 ）者不足30% *102. 体征：1.）呼吸急促（70%）：呼吸频率20次/分， 是常见的体征。2.）心动过速（3040%）3.）血压变化，严重者出现血压下降甚至休克 。4.）紫绀（1116%）5.）发热（43%）：多为低热。6.）颈静脉充盈或搏动（72%）7.）肺部可闻及哮鸣音（5%）和（或）细湿 罗音（1851%）8.）胸腔积液体征（2430%）9.）肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%）， P2A2,三类瓣区收缩期杂音。 *113.深静脉血栓的症状与体征：患者肿胀， 周径增粗，

7、疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮 肤色素沉着，行走后患者易疲劳或肿胀加 重。4.动脉血气分析：常表现为低氧血症，低 碳酸血症，肺泡动脉血氧分压差增大。5. 心电图 动态变化：肺型P波，电轴右偏 ，顺钟向转位，完全或不完全右 结果阻 滞，可出现SQT征（即导S波加深 ，导出现Q/q波及T波倒置）。 *126.胸部X线：多有异常表现，但缺乏特 异性，仅凭X线不能确诊或排除PE。可表现为：肺野局部浸润性阴影；锲形 阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺东面 不增亮；肺动脉段膨隆及右室扩大；患 侧横膈抬高，少到中量胸腔积液。7.超声心动图：在提示诊断和除外其它 心血管疾病有主要价值。8.血浆D-二聚体特异性的纤溶性

8、过 程标记物：敏感性达92100%，特异性 仅为4043%，若其含量低于500ug/L 可基本除外急性PE。*139.核数肺通气/灌注扫描：是PE的重要 诊断方法，典型征象是呈肺段分布的肺 灌注缺损，并与通气显象不匹配。10.螺旋CT和电子 CT造影：能发现段 以上肺动脉内的栓子，是PE的确诊手 段之一。11. 核磁共振现象12.肺动脉造影：目前肺动脉造影仍为 确诊肺栓塞的金标准。*14五、诊断方案 1.根据临床情况疑诊PE：1.）存在危险因素 ，特别是多个危险因素并存2.）临床症状、体征，特别是高 危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕 阙和休克。3.）结合心电图，胸片，血气分 析等，可初步

9、疑诊PE或排除其它疾病。4.）D-二聚体测定作出可能的排 除诊断。5.）超声检查*152.对疑诊病例合理安排进一步检查明确 PE诊断。1.）系统CT/电子 CT或MRI有助于发现 肺动脉内血栓的直接证据。2.）有条件的行核素肺通气/灌注扫描。3.）肺动脉造影。*163.临床分型： 1.）大面积肺栓塞：收缩40mmHg，持续15 分钟以上。须除外新发的心率失常，低 血容量或感染中 所致血压下降。2.） 肺栓塞：不符合以上情况。*17六、治疗 1.一般处理：检测生命体征，绝对卧床 。保持大便通畅。2.呼吸循环支持治疗：氧疗，维持血压 正常。*183.溶栓治疗： 1.）适应用大面积肺栓塞，对血压正常

10、有右心功能 不全的病例，若无禁忌症可行溶栓；对血压正常和 右室运动正常者不推荐溶栓。2.）溶栓的时间一般定为14天以内。3.）绝对禁忌症：有活动性内出血；近期自发性颅 内出血。相对禁忌症：2周内大手术分娩；2个月内的缺血性中 风；10内胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内 神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收 缩压180mmHg,舒张压110mmHg）；近期曾行 心肺复苏；pt低于100109；妊娠；细菌性心内膜炎 ；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变； 出血性疾病。*194.）常用药物尿激酶、链激酶和重组组织型纤 溶酶原激活剂。 尿激酶：负荷量4400Iu/kg,静脉注射1

11、0min,否 以2200Iu/kg.h持续静滴12小时；或 20000Iu/kg持续静滴2小时。 链激酶：负荷量250000Iu,静脉注射30min,否 以100000Iu/h持续静滴24小时。 重组组织型纤溶酶原激活剂：50-100mg持续 静滴2小时。 溶栓治疗后，每2-4小时测一次PT、APTT，当 其水平低于正常值2倍时，即应开始规范的肝 素治疗。注意使用尿激酶、链激酶溶栓期勿 同用肝素。*204.抗凝治疗：甘肃、低分子肝素和华洁林肝素：2000-5000Iu或按80Iu/kg静脉注射， 否以18Iu/kg.h,持续静滴或2000-5000Iu静脉 注射，否按250Iu/kg每12小时皮下注射1次 ，使用肝素最少应用5天，查到临床情况平稳 。华洁林：在肝素/低分子肝素开始应用各到 第1-3天加用华洁林，初始量30.-5.0mg/d， 肝素/低分子肝素与华洁林需至少重叠使用4- 5天，持续2天测PT延长至1.5-2.5倍时可 用 肝素/低分子肝素，单用华洁林口服。口服华 洁林疗程至少为3-6月。 *215.肺动脉血栓摘除术：经保守治疗无效 及存溶栓禁忌症者，大面积肺栓塞。6.静脉导管碎解和抽吸血栓（介入治疗 ）。7.静脉滤器。 *22七、预防： 1.积极防治静脉血栓形成或血栓状静脉炎 。 2.药物预防：口服华洁林或小剂量肝素皮 下注射。