《胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗科室讲座》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗科室讲座（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1胸腔积液的鉴别诊断及结核性 胸膜炎的治疗概述l胸膜腔是一个潜在的腔隙。l胸膜腔内液体的产生和吸收处于动态平衡。正常0.3ml/Kg，每天约200ml液体交换量。起到润滑作用。l任何因素导致胸膜腔内液体形成过快或吸收减少导致胸膜腔内的液体量异常积聚增多，即产生胸腔积液。2胸水的循环机制 旧观点3以前认为胸水交换取决于流 体静水压和胶体渗透压之间 的压力差。脏层胸膜薄的动物，液体从 壁层胸膜滤过进入胸膜腔， 然后由脏层胸膜吸收。胸水的循环机制 新观点 l人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收 水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收过程中 作用有限。壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。l胸腔内
2、的液体主少要是来自壁层毛细血管的滤过。（ 主要由上部滤过，下部吸收） l胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 l正常情况下。45胸水形成的压力梯度6发病机制1、胸膜毛细血管静水压增高 2、胸膜通透性增加 3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低 4、壁层胸膜淋巴管引流障碍 5、损伤78诊断步骤病史 + 体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术漏出液非炎性 心、肝、肾渗出液炎性积液 I感染、II恶性肿瘤 风湿病 其他胸腔镜 胸膜活检1确定有无2确定性质3确定病因4治疗临床表现症状 ：取决于积液量和原发病 l呼吸困难 程度与积液量成正比l胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 l伴随症状：发热、咳嗽结
3、核性胸膜炎消瘦胸部恶性肿瘤心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿9临床表现体征 少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征中大量积液 l视视：患侧侧呼吸运动受限，胸廓饱满饱满 ，气管偏向健侧侧l触：语颤语颤 减弱或消失l叩：积积液区叩诊为浊诊为浊 音或实实音l听：积积液区呼吸音减弱或消失10胸片11诊断l胸水检查q常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类q生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂q酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶q肿瘤标记物：CEA、NSEq免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-q细胞学检查：恶性肿瘤细胞q病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌1213胸水常规l一般性状检查l颜色
4、（血性-恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等； 淡黄色脓性-化脓菌感染；绿色-铜绿杆菌；乳白色-真乳糜胸，及 假乳糜胸；黑色-曲霉菌）l透明度（漏出液-清晰透明；渗出液-浑浊）l比重（小于1.018-漏出液，大于1.018-渗出液）l凝固性14细胞分类 l渗出液： 白细胞计数500106/L （这是人为划分的界限，要结 合其他指标分析）细胞分类对病因更有价值。 1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、 梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于化脓性积液、急性肺栓塞、急 性胰腺炎、结结核性早期 3. 嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他， 浆细胞：多发性
5、骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性 浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。l漏出液： l白细胞计数30g/L ；胸液/血清比值 漏出液0.5 17葡萄糖：漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中 葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液 中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。30- 50%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液 中葡萄糖可减少。类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含10mmol/L以上时， 高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生 素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴 性时更有价值。1819l类脂l乳糜胸 多见于胸导管破裂胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成红色。甘油三酯含量
6、1.24mmg/L。胆固醇不高。 l假性乳糜胸 与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmd/L。20酶LDH：显著升高见于化脓性胸膜炎，可达正常血清30倍 ，中度升高见于癌性，结核性略高。 淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀 粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶 升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。ADA ：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸- ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值21免疫学检查 l结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+ 为主，r-干扰素200pg/m
7、l。l恶性胸水：T淋巴细胞增高。l系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫 复合物含量增高，抗体滴度可达1：160 以上。l类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免 疫复合物含量增高。 肿瘤标志物l癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，且比血 清更显著。若胸水CEA20ug/L或胸水/血清CEA1， 常提示为恶性胸水，其敏感性为40%60%，特异性为 70%88%。l端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。l近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如神经元特异 性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作为鉴别诊断的 参考。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。 22免疫学l结
8、核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主， r-干扰素200pg/ml。l恶性胸水：T淋巴细胞增高。l系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫复合 物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。l类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复 合物含量增高。 23病原体胸水涂片查找细菌及培养，有助于病 原诊断。l结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养 ，阳性率仅20%。l巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 24胸膜活检l经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊 断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其 他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本 除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌 培养。25胸腔镜或开胸活检l对上述检查不能确
9、诊者，必要时可经胸 腔镜或剖胸直视下活检 2627诊断步骤病史 + 体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术漏出液非炎性 心、肝、肾渗出液炎性积液 I感染、II恶性肿瘤 风湿病 其他胸腔镜 胸膜活检1确定有无2确定性质3确定病因4治疗28渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表渗出性胸腔积液漏出性胸腔积液 病因炎症性（ I感染；II恶性肿瘤 结 缔组织病、变态反应性疾病 其他 ）非炎症性（胶体压低、毛细血管流体压高 、淋巴管阻塞。低蛋白血症、营养不良、肾综 、肝硬化；充血性心力衰竭、静脉阻塞；丝虫 病、肿瘤压迫） 病例 多为一侧 多为双侧 外观颜色深，多混浊，浆液纤维 素色，脓性，血性，乳糜性
10、 、草绿色或绿色透明或微混，浆液状，无色或 淡黄色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少 pH 6.990.12 7.10 0.25 比重 1.018 30g/L 0.5 12g/L 白细胞计数 0.5 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L 胸腔积液葡萄糖 1 /血清葡萄糖 溶菌酶 200g/L 65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA20g/L 胸腔积液CEA/血清 胸腔积液CEA/ 血清 CEA1 CEA1 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织 CT （一） 肿瘤特征结核性胸膜炎治疗原则结核杆菌及其代谢产物进入高敏状态的胸 腔引起的胸膜炎症反应。 可分为三个阶段：干性胸膜炎、
11、渗出性胸 膜炎、结核性脓胸。 治疗原则：积极抗痨，尽量、尽早抽液， 必要时给予激素和胸腔内注药，避免胸 膜增厚粘连，保护肺功能。44结核性胸膜炎治疗方法l1、一般治疗l2、抗痨：早期、联合、规律、适量、全程。 强化期2-3月（4-5个药），继续期9-10个月（ 2-3）个药物。l2、胸穿：可减少结核杆菌及其代谢产物、炎 性渗出物、纤维蛋白原、致热源。防止纤维蛋 白沉积，减轻中毒症状、退热，改善呼吸。（ 有报告称1月内抽液77.8%无胸膜肥厚，2月以 上几乎全部发生胸膜肥厚）45胸穿抽液治疗l胸穿适应症：诊断性穿刺；减轻压迫症状；胸腔内注 射l方法及程序l术前宣教、麻药皮试、术前B超或胸片定位。
12、l坐位或半卧位；定位点或叩诊实音最明显的地方，一 般肩胛线7-9，腋后线7-8，腋中线6-7；下一肋骨上缘 。l消毒、局麻、穿刺+抽液（第一次不超过700ml,以后每 次不超过1000ml)、纱布覆盖、固定。46胸穿禁忌症l有出血疾病或正在抗凝，血小板小于6万l心肺功能严重衰竭慎用l不合作者47胸穿注意事项精神紧张者可术前半小时予苯巴比妥0.03 ，咳嗽严重可于可待因0.015-0.03. 避免过快、过多，第一次不大于600ml以 后每次不大于1000ml,抽到血立即停止。 心脏、大血管旁局限性积液，或心脏扩大 ，肝脾大、严重肺气肿患者要十分慎重 。48胸腔置管引流l减少了多次穿刺造成的胸膜损
13、伤、出血 、感染的机会。l适应症：需反复抽胸水者，年老、体弱 不能耐受常规胸穿者，需要胸内注药者 。l方法：胸腔内留置5-8cm,放液速度30- 50ml/min，第一次不超过1000ml，以后 每天放一次，不超过1500ml。lB超提示液平面消失或积液量少不能抽出 时，拔管。49胸腔置管注意事项l每天更换引流袋l留置时间不宜过长，1周以内为宜l及时拔管，避免形成窦道50胸穿或胸腔置管时合并症的处 理l胸膜反应：抽液过程中出现烦躁不安、 面色苍白、出汗、血压降低立即停 止，平卧休息，吸氧。必要时静脉予地 塞米松l气胸：穿刺时突发胸闷、气促或抽到气 体。立即停止，拍X片。肺压缩大于30% 闭式引
14、流。51激素的应用l3.激素：不推荐常规使用。一下情况考 虑酌情使用l大量胸腔积液、中毒症状特别严重l多发性结核性渗出性胸膜炎，合并脑膜 炎、心包炎、腹膜炎。l并发急性血播l不易穿刺的积液，如叶间积液52激素用法l30-40mg/d,胸水量明显吸收后逐渐减量 ，每周减量1次，总疗程6-8周。对于已 经胸膜增厚或是慢性结核性胸膜炎不适 用。53胸腔内给药l对慢性结核药。性胸膜炎有脓胸倾向及 包裹性胸腔积液病例可胸腔给l胸腔内给药的品种多，有抗痨药物、激 素、肝素、山莨菪碱、尿激酶、链激酶 等。以尿激酶效果好，作为蛋白水解酶 ，可直接溶解纤维蛋白，裂解纤维分隔 ，防止粘连等54结核性脓胸l结核性脓
15、胸是结核杆菌及其分泌物进入 胸腔引起的特异性、化脓性炎症。l90%的脓胸有结核性性胸膜炎病史，多 因抽液不彻底或因胸水少未抽液造成。55治疗方法l全身治疗l抗痨：同结核性胸膜炎强化期2-3月，连 续期6-9月，不少于12月。l营养支持：高蛋白、高热量、易消化饮 食。静脉补液、氨基酸，注意水电解质 平衡。56l局部治疗l胸穿：争取一次抽尽，抽液后可胸腔内给药，异烟肼 0.1-0.3g,利福平0.15-0.3g等。l胸腔引流：分开放式和闭式引流l闭式引流适应症：反复抽脓不能缓解中毒症状或脓粘 稠不易抽出；的过渡治疗；外科手术前张力性气胸； 并发支气管胸膜瘘；l目前用中心静脉置管引流脓液的方法应用越来越广泛 。(每小
