直肠癌治疗现状

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1、直肠癌治疗现状重庆市肿瘤研究所 匡毅直肠癌、尤其是中低位直肠癌作为大肠癌 的一种特殊类型，有着不同于结肠癌的特 点。其位置深在，手术难度较结肠癌大， 不如结肠癌那样容易得到彻底根治，术后 局部复发率高，而且中下段直肠癌与肛门 括约肌接近，保留肛门困难，也是本病外 科治疗难点；手术所致的膀胱和性功能的 损伤，也给病人术后生活质量造成一定影 响。因此，直肠癌外科学的进步较结肠癌 更有意义，也对本病的治疗和术后生存产 生一定影响。传统手术方法对直肠癌治疗后，其5年生存率大 约在50% 左右，局部复发率高达35 %40% 。 经过多年探索，已取得显著成绩。出现一些新 的治疗模式和方法。 欧美一些国家将

2、术前放疗、化疗 (radiochemotherapy， RCT)+ 直肠全系膜切除 (total mesorectal excision，TME)作为标准治疗 。 日本等国则在TME基础上进行侧方淋巴结清扫 作为标准术式。 迄今为止，对中低位进展期直肠癌的治疗仍存 在许多争论。1 新辅助治疗+TME 根据大宗试验资料，NIH(National Institute of Health) 1990年推荐对侵透肌层和(或)淋巴结阳性的直肠癌行术 后放疗、化疗。 近年来越来越多的医疗单位采用术前放疗+化疗(即新辅 助治疗)代替术后放疗、化疗。 外科方面，英国的Heald 提出以锐性切除为技术核心的 T

3、ME概念，适应证为T1 、T2 期无明显侵及肠壁外者。 施行该技术可使局部复发率降至49%。 TME并不增加保肛率，不适应局部浸润较重的病例。 为此，对T3T4 者拟通过术前RCT，争取降期、增加保 肛几率等。11 放疗、化疗与降期 术前放疗的早期终点效应是组织学退变。术前 RCT后的病理反应多采用Dworak系统进行评价 ，分5级：即从无肿瘤退变的GR0(regression of grade)到肿瘤完全退变的GR4。 一般采用术前盆腔放疗(50.4 Gy)，第1、5周5一 FU 化疗，6周后手术。 多数文献报告，T降期率为49% 66% ，肿瘤 大小平均减小27 %。但也有学者认为，术前

4、RCT对肿瘤大小并无影响。系膜内淋巴结转移率由54 %降至27 ， 69的患者淋巴结由N 1变为N0。 术前RCT对系膜淋巴结的影响与GR分级有 关，GR分级增加，系膜内淋巴结的阳性率 也相应下降，GR1级为62.3% ，而GR4级 仅为2.2 %。 术前RCT还可减少侧方淋巴结的微转移， 即使在高危的T3或T4 期患者经术前RCT 治疗后，有10.4% 25% 的患者达到完 全病理退变。12 保肛和局部复发率 切缘阳性是术后局部复发的重要因素，术 前RCT不仅可以减小肿瘤体积、降期、增 加切除率。大部分研究已证实，术前RCT 可提高保肛率，降低局部复发率。 Kim 等对31例距肛缘不足3 c

5、m的T3T4 期患者行术前RCT，结果有11例改为保肛 手术。而18例对照组中只有1例得以保肛 。另有研究报告，116例原计划行Miles术的患者 ，术前行RCT后，39例得以保肛，术后5年累积 局部复发率为6 %，而采用术后RCT 的局部复 发率达13 (P=0.006)。 单纯手术切缘阳性率1227% ，经术前RCT 后，可降至2 %。 术前RCT达完全病理退变的患者，术后局部复发 率降低更明显。有资料显示，术前RCT+TME可 使2年内的局部复发率由8% 降至2% 。13 生存率变化 大宗资料表明，术前放疗、化疗和术后放疗、 化疗总的生存率并无差别，治疗失败的主要原 因是肿瘤发生远处转移

6、。 有研究显示，新辅助治疗前T分期是独立的预后 因子，而对新辅助治疗治疗的敏感程度与预后 无关。 近来研究发现，术前放疗+5-FU 的基础上加用 伊利替康(40 mg 每周)，不仅可以延长生存期 ，还可增加完全病理退变率(22% )。采用卡培 他宾或5-FU+奥沙利铂也有助于提高生存率。14 毒性反应 术前RCT的毒性反应分为急性和慢性反应。急性 反应包括腹泻、贫血、粒细胞减少等；慢性反 应有胃肠道反应、吻合口狭窄及膀胱功能障碍 等。 术前RCT 的急性和慢性反应发生率分别为27% 和14% ，而术后RCT分别为40% 和24% ，有 显著性差异。 术前RCT可能增加术后吻合口瘘和盆腔脓肿的发

7、 生率，可做预防性暂时性肠造瘘。2 侧方淋巴清扫 上个世纪7O年代即开始了侧方淋巴结清扫 术(lateral lymph node dissection，LLD)的 研究。 LLD经历了广泛的盆腔LLD，保留植物神 经的 LLD，选择性LLD 3个阶段。目前日 本、中国及部分欧洲国家开展这一术式。 TME是针对直肠后方脂肪组织内远端转移 而提出的，强调锐性、完整地切除直肠系 膜，保证远端及周边的足够切除，对超出 该层次的转移淋巴结未作要求。LLD则是在直肠淋巴引流的基础上，结合 肿瘤的转移规律提出的。 TME强调的是纵向清扫，适用于相对早期 未侵出肠管者，LLD则是强调纵横两个方 向的清扫。

8、LLD治疗T3、T4 伴淋巴结转移可能的直肠 癌，具有独特的优势，但同样存在不少争 论。21 对局部复发率的影响 根据直肠淋巴引流规律日本等国的学者认 为，侧方淋巴结转移是术后局部复发的重 要因素，侧方淋巴结应作为手术治疗的靶 区，LLD可降低局部复发率。 研究显示，随着直肠癌的进展，侧方淋巴 结转移也相应增多，T3和T4 期的侧方淋 巴结转移率分别达13.5%和18.8% . LLD对术后准确分期也具有重要意义。 LLD后总的局部复发率可降至4.8% ，其 中 Duke，s C期为7.4% 。22 生存率的影响 与术前RCT一样，关于LLD是否提高生存 率也存在争论。 部分西方学者资料显示，

9、LLD在提高生存 率方面并无优势，这是反对LLD的一个主 要理由。 Koda等总结了204例低位直肠癌行LLD的 生存情况，在 N 组患者，行LLD的5年生 存率为73.3% ，对照组为35.3% (P=0.013)。还有研究显示，LLD可使5年生存率由 32.0% 提高至43.4 。Ueno等认为大约 40无远处转移的局限性病变可经行LLD 治愈。 年龄、切缘受侵、淋巴结转移数目是与 LLD预后有关的因素。侧方淋巴结阳性超 过4枚提示预后差。 迄今，尚未见到术前RCT+TME后的长期 生存率报道。而国内董新舒等报告LLD后 的10年生存率为47% 。故侧方清扫对T3 、T4 期患者是适合的。

10、23 生活质量 反对LLD的另一个理由是手术创伤大、术后并发 症多，特别是性功能及排尿功能障碍多见。 目前LLD是根据肿瘤进展程度决定是完全还是部 分保留植物神经。实际上，现在保留植物神经 的LLD术后性功能及排尿功能障碍的发生率已接 近TME。 有学者认为，只有当肿瘤直接浸润神经时，才 有必要切除这些神经。 近年来不少学者开展了选择性LLD，即只对术前 影像学检查证实或怀疑有侧方淋巴结转移者行 LLD，清扫范围为髂血管分叉以下的淋巴结，并 且开放膀胱侧腔清扫闭孔下半部的淋巴结，结 果满意。3 直肠癌的局部切除 80年代以来对早期直肠癌采用肿瘤局部切 除加放疗取得较好疗效，5年生存率达50 9

11、0 。 手术入路根据肿瘤位置和距肛缘的距离决 定。距肛门较近的采用经肛门切除，距肛 门较远的采用经括约肌入路或经骶尾入路 。 局部切除创伤小，手术简单，肛门功能好 ，可作为根治性或姑息性手术。但需严格 掌握适应证，术后辅以放疗巩固疗效。3. 1 早期直肠癌的界定 早期直肠癌（T1）界定于浸润型病变，尚 无证据表明肿瘤细胞浸润超过黏膜下层， 不考虑是否存在血行播散或淋巴结转移。 按TNM分期为T1NxMx。 另外还有Haggitts分类法和SM分类。3. 2 早期直肠癌的评估 直肠指诊对浸润深度的评价准确率 65%80%，对淋巴结转移的准确率 50%。 腔内超声对浸润深度分辨准确率90%，淋 巴

12、结转移的分辨准确率80%。 盆腔CT对浸润深度的评价准确率 66%80%，对淋巴结转移的准确率60% 。 MRI对病灶T分期总准确率达到59%90% 。 因此，盆腔CT不能作为早期直肠癌术式选 择的首要依据。3. 3 局部切除适应证： (1)早期肿瘤，直径3am； (2)恶性程度低，病理检查显示分化良好或中等 ； (3)大体标本为隆起型或息肉型、绒毛状腺瘤型 的带蒂或亚蒂肿瘤； (4)肿瘤距肛缘7cm； (5)高龄，有严重心、肺、肝、脑、肾等疾患不 能耐受经腹根治术者； (6)肿瘤已不能根治而原发病灶符合上述切除条 件的可作为姑息性术式。3. 4 经肛门内窥镜下微创外科(transanal e

13、ndoscopic microsurgery，TEM) 近几年开展经肛门内窥镜下微创外科技术 即针对直肠肿瘤局部切除而设计。 它解决了因牵引器或直肠镜暴露不好的问 题，其特点是视野清楚、对病变有一定的 放大效果、可以更近距离的看清楚肿瘤并 完整的将其切除。TEM 可以完成从肛缘到25cm的肿瘤切除 术 TEM 的优点：减少手术创伤、减少失血、 缩短手术时间 、保留括约肌功能、避免 回肠造瘘，减轻疼痛和缩短住院时间。 采用TEM手术，术前应有病理组织学分型 、直肠超声分期、判定有没有淋巴结转移 的可能(直肠超声、CT、MRI、核素扫描) 、潜在的复发因素。3. 5 TEM手术适应证： (1)宽基

14、的或无蒂的直肠腺瘤； (2)分化良好或中等分化程度的早期直肠 癌(pT1)； (3)年老、高危患者的姑息性切除； (4)直肠的其它良性肿瘤(脂肪瘤、平滑肌 瘤等)或直肠周围的良性肿瘤； (5)直肠的良性狭窄或吻合口狭窄。3. 6 局部切除彻底性判断和补充治疗 切除的标本经病理检验为黏膜内癌，即认 为已达到完全根治。 若已侵及黏膜下层并属以下三种情况： (1)低分化腺癌，(2)边缘有癌浸润，(3)脉 管侵袭阳性之一者，应追加N2范围内的根 治术 。直肠腺瘤的局部切除术后几乎没有复发， 直肠癌的姑息性局部切除是没有争议。 早期直肠癌根治性局部的高复发率（高于 根治性切除35倍）是其争论的主要原因

15、。 随着早期直肠癌评估准确性的提高和综合 治疗不断完善，局部切除手术有不断扩大 的趋势。腹腔镜直肠癌手术 作为一项新技术腹腔镜在结直肠癌手术中 的优势已得到广泛认可。随着该技术的广 泛推广应用，以下问题将进一步引起人们 的关注： (1)腹腔镜结直肠癌手术在技术层面上是 否已经成熟，其安全性、可行性如何? (2)腹腔镜结直肠癌术后中、远期疗效如 何? (3) 该手术对术后生活质量是否产生影响? (4) 卫生经济学评价如何？上世纪末欧美国家开展了一系列腹腔镜与开腹 结直肠癌手术的大宗病例随机对照研究。涉及 肿瘤切除的彻底性、生活质量及成本-效益分析 等方面，初步结果证实腹腔镜结直肠癌手术的 安全性

16、、肿瘤根治性、微创性以及在卫生经济 学上的可行性。 新近一项关于腹腔镜与开腹结直肠癌手术远期 疗效随机对照研究结果的发表，证实了腹腔镜 组的总体生存率、无瘤生存率以及局部复发率 方面与开腹手术比较差异无统计学意义 。 因此，腹腔镜结直肠癌手术的远期疗效已在欧 美国家获得较为全面地肯定。我国腹腔镜结直肠癌手术开展不比欧美国 家晚，一些医疗中心有很大的手术量。 对腹腔镜按照传统手术标准：肿瘤整块切 除、非接触原则、足够切缘、彻底的淋巴 结清除均有大量肯定的研究报告。腹腔镜结、直肠癌手术对机体免疫功能的 影响；气腹环境对肿瘤生物学特性的影响 ；腹腔镜结、直肠癌手术切口肿瘤种植问 题均有大量研究和总结报告。这些报告认 为与开腹术相比腹腔镜具有优势或不构成 腹腔镜应用障碍。 但是，我国腹腔镜结直肠