高血压的治疗与进展

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1、 高血压的治疗与进展WHO和我国高血压治疗指南规定(1999), 18岁成年人未经使用抗高血压药物的情况下,收缩压 (SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒张压 (DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即为高血压.既 往有高血压史,目前正在使用抗高血压药物,现血 压虽未达到上述水平,也亦确诊为高血压.高血压概述我国高血压流行情况 WHO资料表明:患病率(3564y) 欧美20% 日、韩 、菲律宾810% 我国 1959 5.11%1979 7.39%1991 11.26%我国高血压面临严峻形势过去50年，我国曾进行过四次大规模高血压患病率的人群抽样调查。各次调查的

2、总人数、年龄、诊断标准及患病粗率。虽然各次调查的规模、年龄和诊断标准不尽一致，但基本上较客观地反映了我国人群50年来高血压患病率的明显上升趋势。根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（占90%），轻度高血压占60%以上。然而，我国人群正常血压（中效短效，但长效价格昂贵钙通道阻断剂v二氢吡啶类降压非二氢吡啶类（verapamil、 diltiazem）v二氢吡啶类心率v肾素(细胞内钙增加抑制肾素分泌)v多数无水钠潴留【特点】钙

3、通道阻断剂临床应用各型高血压。 轻、中度高血压维拉帕米、地尔硫卓重度高血压二氢吡啶类（扩血管作用强肺循环阻力）钙通道阻断剂2. 对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类；对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能 障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓或维拉 帕米3. 对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。对合并心绞痛变异型 二氢吡啶类 稳定型均可 不稳定型维拉帕米、地尔硫卓4. 高血压合并肾脏疾病/糖尿病钙通道阻断剂缺 点面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。注意：* 心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭 者不用钙通道阻断剂；* 不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类。钙通道阻断剂特点 1. 作用快、强!

4、对正常血压无降压作用，对高血压患者降压较强。2. 伴心率，心输出量，肾血流量常用其缓释剂，以减少心率加快的副作用。3. 不影响糖，脂类代谢.硝苯地平(Nifedipine)钙通道阻断剂应用 1、轻、中、重度高血压。2、尤其适用于高血压合并心绞痛/肾病，糖尿病、 哮喘、高血脂、恶性高血压者。 缺点 眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。硝苯地平钙通道阻断剂氨氯地平 Amlodipine特点1、降压作用比硝苯地平缓和、维持平稳而持久。2、选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心 肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能减轻或逆转左室肥厚。3. 不良反应有眩晕、头痛、水肿。缺点 作用缓慢钙通道阻断

5、剂三、受体阻断药 （-adrenergic Receptor Antagonists）常用药物：普萘洛尔 ( propranolol ) 美托洛尔 ( metoprolol ) 阿替洛尔 ( atenolol )比索洛尔 ( bisoprolol )受体受体 （外周）（外周）1 1受体受体 2 2受体（突触前膜）受体（突触前膜）心脏心脏1 1受体受体肾小球旁器肾小球旁器1 1受体受体心输出量心输出量肾素肾素NANA释放释放受体受体 （中枢）（中枢）外周交感活性外周交感活性增加前列环素的合成增加前列环素的合成机制 阻断心肌1受体，心输出量减少，血压降低。 阻断肾小球旁细胞的1受体，肾素释放减少。

6、 阻断突触前膜2受体，去甲肾上腺素释放减少，外周交感神经活性降低。 阻断中枢1受体，从而外周交感神经活性降低。 增加PGI2合成。受体阻断药降压特点 1中等效应,起效缓慢、降压平稳 2用量个体化 3长期用药可逆转左心室肥厚 4不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受受体阻断药【临床应用】作为降压首选药单独或合用 年轻高血压患者 心输出量及肾素活性偏高的高血压 高血压伴有心肌梗死、心绞痛患者疗效较好1.如阿替洛尔、美托洛尔2. 伴糖尿病患者（血糖与2有关）心脏选择性较强1受体阻断剂受体阻断药临床应用： 在药物代表中，选择性受体阻断药美托洛尔、 阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量 时主要作用

7、于心脏，而对支气管的影响小，对 伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。糖尿病、痛风、高血脂不宜应用受体阻断药四、血管经张素转换酶抑制剂 （ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors , ACEI）常用药物：卡托普利（captopril）依那普利（enalapril） 其他药物：赖诺普利（lisinopril ）贝那普利（benazepril）福辛普利（fosinopril ） 喹那普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利 等。共同特点是长效，每天只需服用一次。 除赖诺普利外，其余均为前体药。作用及临 床应用同依那普利

8、。抗高血压作用机制n 1.抑制循环中的RAAS活性(初期):减少AT的形成，改善血流动力学。 n 2.抑制心血管局部组织RAAS的活性(长期作用):减少局部组织的AT的形成，表现作用较持久，降低交感神经对心血管系统的作用。n 3.减少缓激肽的降解: 缓激肽降解减少,从而增加EDRF（NO）释放和前列 腺素的合成。ACEI降压特点：1. 降压时不伴有心率加快,但有肾素。2. 长期应用，可改善胰岛素抵抗,且不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。3. 防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大。4保护肾脏。ACEI应 用 各型高血压，尤其合并有糖尿病和胰岛素 抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及肾病 的高血压

9、患者首选； 与利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂或 受体阻滞剂等联合，用于顽固性高血压。 对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾 功能，但严重肾功能不全时可使其加重。ACEI缺 点 首剂低血压，加重肾功能不全、高血钾、血管神经性水肿（24小时内）和干咳等。妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。ACEI五、血管紧张素受体(AT1 )阻断药( Angiotensin Receptor Blockers, ARB ) 安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用 AT1受体阻断药物有氯沙坦 Losartan 厄贝沙坦 Irbesartan缬沙坦 Valsartan 坎地沙坦 Candesartan机 制心脏

10、和血管中约80的AT- 是通过非经典旁道产生，ACEI对AT- 的抑制作用不完全， 而ARB能完全阻断AT- 受体 ，长期使用能逆转左室肥厚、血管增生， 有心、脑、肾保护作用。ARB AT1阻断药的特点： 1.选择性阻断AT1受体，作用强大: 2.口服易吸收，与利尿剂有协同效应。 3.不良反应相较ACEI少，不引起咳嗽及血管神经 性水肿。氯沙坦 （losartan） 【药理作用】 对AT1受体的选择性大于AT2受体1000倍 不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现出更好的肾脏保护作用。 剂量大时促进尿酸排泄。 适用于各型高血压 ARB 六六.1 1受体阻断药受体阻断药哌唑嗪（哌唑嗪（prazo

11、sinprazosin）、）、特拉唑嗪特拉唑嗪（terazosinterazosin） 【作用机制作用机制】选择性阻断选择性阻断1 1受体受体小动脉、小静脉扩张小动脉、小静脉扩张血压血压 中等强度降压效应中等强度降压效应 降压时不伴反射性心率降压时不伴反射性心率（对（对2 2受体的作用弱）受体的作用弱） 不影响肾血流量和肾小球滤过率不影响肾血流量和肾小球滤过率 长期应用不增高血浆肾素活性长期应用不增高血浆肾素活性 长期应用对代谢无影响，并能改善脂质代谢长期应用对代谢无影响，并能改善脂质代谢 松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者排尿困难的症状。【作用特点作用特点】1、各种病因、不同程度高血

12、压的初次治疗，对嗜铬细胞瘤引起的高血压亦有作用 2、高血压伴动脉粥样硬化及肾功能不良者 3、尤其适于有前列腺肥大的老年患者。 常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 部分患者出现“首剂效应”。 临床少单独应用（单独长期应用易致水钠潴留） 长期应用亦可产生耐受性【临床应用】【不良反应】 1 1受体阻断药受体阻断药哌唑嗪 prazosin特点 人工合成药1、选择性阻断1受体，扩张动、静脉，降低外周阻 力而降压，降压时不伴有心率加快；还能降低VLDL、LDL，增加HDL。2、降压作用较强，快、久（维持10小时）。主要用于中度高血压的治疗，合并肾功能不全适用,与利尿药/-受体阻断药合用可增强疗效。3、首

13、次用药时可出现首剂现象：表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量（0.5mg)可避免。 1 1受体阻断药受体阻断药特拉唑嗪 Terazosin能选择性阻断1受体。除降压外，还能降低前列 腺及膀胱出口平滑肌紧张度，改善排尿，可用于前 列腺肥大/伴高血压的患者。乌拉地尔 Urapdidil 新型1阻断药 可选择性阻断中枢、血管上的1受体，降低中枢 交感活性，外周阻力下降而降压。适用于各型高血 压和急性左心衰竭的治疗。 1 1受体阻断药受体阻断药第三节 其它经典抗高血压药1、中枢性降压药 2、神经节阻断药 3、抗NA能神经末梢药4、扩张血管药(一) 中枢性抗高血压药可乐定（clo

14、nidine）：I1-R、2-R 莫索尼定：I1-R甲基多巴：2-R第三节 其它经典抗高血压药第三节 其他经典抗高血压药 一. 中枢性抗高血压药2、I1咪唑啉受体受体受体中枢神经系统抑制性神经元抑制性神经元兴奋性神经元兴奋性神经元外周外周交感神经交感神经活性活性激动外周外周交感神经交感神经活性活性激动中枢性抗高血压药代表药代表药可乐定、 甲基多巴莫索尼定、利美尼定降压机制 除激动中枢2受体外，还可激动延脑腹外侧 吻部端的1（咪唑啉）受体，降低外周交感神经张力而致血压下降。 能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降压；且具有镇痛作用。 还能激动外周交感神经突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体，引起

15、负反馈而减少神经 末梢去甲肾上腺素的释放。中枢性抗高血压药降压特点降压作用中等偏强并有镇静及抑制胃肠运动和分泌作用兼有镇痛作用，可被纳洛酮所拮抗。中枢性抗高血压药临床应用中度高血压，尤适用于兼患溃疡病的患者。吗啡类成瘾者的戒毒药中枢性抗高血压药【不良反应】1. 常见不良反应为口干、嗜睡等2. 长期应用可引起钠水潴留，宜合用利尿药3. 血压反跳性增高：患者头疼、恶心、呕吐、面红、失眠、出汗、震颤、心悸等。不宜用于高空作业者及驾驶员等中枢性抗高血压药甲基多巴 （ Methyldopa）作用相似可乐定，适用肾功能不良的高血压患者。中枢性抗高血压药莫索尼定 （moxonidine）第二代中枢性降压药。 对咪唑啉1受体的选择性高。能逆转高血 压患者的心肌肥厚,作用时间长,无口干、嗜 睡，消化道症状少见。治疗轻、中度高血压，每日用药一次。 中枢性抗高血压药(二) 扩张血管药直接舒张血管药 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。 肼屈嗪 （Hydralazine ） 选择性扩张小动脉的口服降