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1、腹腔室隔综合征腹腔室隔综合征 蚌埠医学院附属医院外科刘生光 刘瑞林 l腹腔室隔综合征（Abdominal compartment syndrome, ACS），亦称腹腔高压（Intra- abdominal hypertension IAH）综合征，系 指任何原因引起的急性腹内压增高所致的多 器官系统功能障碍。临床上，最常累及的器 官系统包括心血管、肺、肾等，如未及时诊 断和处理，可导致多器官系统衰竭，有人统 计国外文献报道的103例ACS，其死亡率高 达62.5%75%。因此，ACS的诊断与治疗 已成为当今外科和ICU领域研究的热点问题 。正确诊断并及时给予有效的治疗可逆转 ACS的病理学损
2、害。国内对ACS的研究尚处 理于起步阶段，故值得深入研究与探讨。一、历史背景一、历史背景 l对腹内压（Intra-abdominal pressure, IAP）及其测 量产生兴趣始于19世纪后半期。l1911年Emerson在一篇详细的文献综述中，记述了 以往的研究者难以测定IAP，并对其产生的机制不 了解。他亦发现，如果将小动物的IAP人为的增高 到2746cmH2O会导致小动物死亡，且是由于呼 衰致死。l1923年Thorington and Schmidt 从癌性腹水病人行 腹腔穿刺放腹水后尿量增加这一事实中受到启示， 促使他们研究IAP增高对肾功能的影响。他们证实 ，将实验狗的IAP
3、增高至15mmHg30mmHg之间 时出现少尿，当IAP30mmHg时发生无尿。l1931年Overholt采用有小孔的导管和传感器测量 IAP，他证实IAP是由内脏的流力静水压所产生并 与大气压密切相关。l在上述那些早期观察之后，直到Gross开始倡导 采用积极手术治疗大的脐膨出时，对IAP的关注 较少。 l1948年Gross发现，脐膨出患儿的腹壁常可被强 行关闭，但术后不久患儿即死亡，其死亡原因为 呼吸衰竭和心血管衰竭。当腹腔拥挤（ “abdominal crowding”）的后果显而易见时，由 小儿外科医师开发的避免这类并发症的方法问世 ，例如由小儿外科医师发明的地窖形或烟囱状结 构。
4、C, Skin has been freed from entire circumference of base of omphalocele sac. The skin has then been widely underminedas for down as the pubes, well around to both flanks, but to far ther up on chest than is necessary. D. Skin edges grasped by Allis clamps and pulled up over the intact omphalocele sa
5、c. E, Closure of skin, using buried interrupted silks to subcutaneous tissues, and then mattress stitched to the skin. These give apposition of broad subcutaneous surfaces for optimum healing. They can by interspersed with other stitches to bring the skin edges togenther accurately. There is no crow
6、ding of viscera back into the small abdominal cavity.l上世纪6070年代开展了腹腔镜手术，麻醉 科和妇产科医师都注意到增高的IAP对循环 系统所产生的明显的和潜在性的有害作用。l普外科医师是从上世纪80年代早期Richards 等和kron等发表的论文开始涉足于ACS，这 些作者指出，IAP增高常由术后出血所致， 可引发少尿或无尿型肾衰，这种病理变化能 被腹腔减压及时的逆转，Kron等也提出用 Foley导尿管作为测定IAP的标准方法。从那 之后，又发表许多临床论文，证实由ACS引 起的并发症的种类正在不断增多。 二、病理生理二、病理生理
7、急性腹内压增高可导致全身器官的继 发性功能不全，而心、肺、肾功能不全的 表现最直接和迅速。 1心血管系统l动物实验研究最一致的发现之一是IAP增 高可导致心排出量（cardiac output,CO） 降低，其原因为：静脉回流减少；周 围血管阻力增加；或两种因素同时存在 。l为了强调在IAP增高时前负荷的重要性， Kashtan等证实：低血容量动物在IAP 增高时，CO严重降低；血容量正常动 物CO轻度下降；高血容量动物CO增加 。在类似的实验中，Harman发现由于 IAP增高所致的CO降低很容易被静脉输 液所纠正，而其他心血管功能参数如BP 、CVP、PCWP和P，尽管也存在容量依 赖性，
8、但这些参数受IAP增高的影响较小 。l人在IAP增高时的心血管反应与实验动物 相似。2肺lRichardson和Trinkle首先用动物实验研究 肺对IAP增高的反应。他们证实，当IAP增 至25mmHg时，吸气末压力明显升高以获得 固定的潮气量。l最近Ridings等用猪实验显示，IAP增高时 PaO2降低而PaCO2升高。他们也发现胸内 压与IAP呈平行性升高。这一发现十分重要 ，因为胸内压升高能人为地提升CVP及 PCWP的读数，使实际降低的充盈压却给人 一种正常或升高的印象。l1989年Cullen等注意到ACS病人在腹腔减压后 PaO2/FiO2发生戏剧性的改善。此后，Burch等和
9、 Morris等证实腹腔减压后，超过80cmH2O的气道峰 压（peak airway pressure）恢复到接近正常， Meldrum等亦注意到ACS病人行腹腔减压后，静态 顺应性和PaO2/FiO2两者均有明显好转。lObeid等对IAP增高与肺功能关系进行前瞻性研究 ，这些作者测定腹腔镜胆囊切除术前和术中病人的 动态顺应性，发现IAP至16mmHg时动态顺应性明 显降低。lIAP增高对肺功能的损害纯属机械性的，IAP升高 使膈肌被迫抬高进入胸腔压迫肺。ACS时肺的病理 生理在很多方面类似于肺实质以外的限制性疾病。 3肾临床及动物实验均已证实，ACS能引起肾功 能衰竭。l1982年Har
10、man等报告狗的实验结果：将IAP从0 升高到40mmHg，同时监测肾功能和血流动力学 参数，随着IAP增高，CO、肾血流灌注和尿量均 减少。IAP在40mmHg时狗被复苏，CO恢复正常 ，但肾血流量和肾小球滤过率均不恢复正常，仅 是在腹腔减压后才恢复正常。作者亦在2个实验狗 的输尿管内放置支架（Stent）以检验在少尿的发 生机制上是否因输尿管受压所致，结果发现支架 支撑并不起作用。他们的结论是：ACS所致少尿 系与肾直接受压有关。l1983年Richard等报告4例术后出血所致 极度腹胀引发的无尿型肾衰，4例在腹腔 减压后均出现了利尿并解除了肾衰，在 同一篇论文里，作者也报告了他们自己 的
11、实验研究结果，他们用狗实验发现， 当IAP达到1520mmHg时，狗出现少尿 ，当IAP20mmHg时，狗发生无尿。4对颅内压的影响lBloomfield等证实IAH可引起颅内压力（ intracranial pressure,ICP）明显升高， 其机理尚未阐明，他们认为IAH可导致 CVP升高，影响脑静脉回流，增加了脑 血管床的面积，从而升高ICP。另一因素 是CO下降和ICP增高，有效脑灌注压减 少，进一步加重神经损伤。因此，对伴 有脑外伤时应慎用腹腔镜。 5对腹内脏器及腹壁血流的影响lIAP增高时，Doppler超声检查发现腹直肌鞘 血流减弱，此因素与有张力关腹后切口感染 和切口裂开高发
12、生率有关。l动物实验证实，IAH导致内脏血流下降。 Dieble观察IAH对猪胃肠血流的影响，发现 IAP20mmHg时，肠系膜及粘膜血流逐渐下 降至原来的61%，40mmHg时减少至原来的 21%，腹壁血流也随腹IAP升高而下降。lDieble用猪对IAP与肝血流关系进行了详细 的研究。当IAP增高到10mmHg，肝动脉及 微循环血流明显减少，IAP在20mmHg时， 肝动脉、门静脉和微循环均明显减少。lCaldwell和Ricotta采用放射活性标记的 微球，观察狗胸腔、腹腔各主要器官的 血流，当IAP从02040mmHg，所有 腹腔器官的血流都减少，但奇怪的是， 唯独肾上腺例外，为什么肾
13、上腺免遭其 害，令人奇怪，但尚不得而知。l有一组报导16例胆囊切除术，其中8例剖 腹，8例为LC，与剖腹组相比，LC组患 者肝脏微循环血流和胃粘膜pH值明显下 降，腹腔放气后转为正常。三、诊断三、诊断 ACS是IAP增高导致多器官功能损害的临床征 候群，其正确诊断至少需要以下三个条件：对引 起IAH高危因素的充分认识；当临床出现提示 ACS的表现时，做到早期怀疑；对腹内压的精测 量并进行连续动态监测。 1急性腹内压增高的高危因素l临床上显著腹内压升高见于腹腔内感染（腹膜炎、 腹腔脓肿）、腹主动脉瘤破裂，严重腹部外伤、腹 部以外的严重创伤、烧伤、腹腔内出血、腹膜后血 肿、腹腔填塞止血术后、大量液
14、体复苏致进行性内 脏水肿，气腹下腹腔镜手术，充气抗休克服使用， 急性重症胰腺炎。尤其是暴发性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis, FAP），肠系膜静脉血栓形成，肝移 植，复杂的腹部血管手术和术后正压机械通气。带 张力强行关闭腹部手术切口，腹部手术后的加压包 扎等。 lACS发生常是多种IAP急剧上升因素综合作用结果 。lErtal等观察311例病人中，发生ACS的病例全部是 进行张力缝合手术切口的病人，而进行暂时性无张 力缝合切口的病例无一例发生ACS。l最新研究表明输入液体平衡量与ACS的发生关系密 切，是导致非创伤性外科病人发生ACS的独立危险 因素，如液体平
15、衡为8L，则发生ACS的几率为 0.7%，如液体平衡为15L，发生几率为70%，如液 体平衡为18L，则ACS发生几率达99%。lSAP并发ACS是FAP的特征之一，病情凶 险复杂，常规的治疗手段不能有效控制病 情，病死率可高达66.7%。缓解ACS是治 疗FAP的有效方法。同济医科大学附属协 和医院19982003年收治的345 SAP例中 ，21例发生ACS，发生率为6%。上海第 二医科大学附属瑞金医院外科2000年11月 2001年6月收治35例SAP，有11例并发 ACS，占同期SAP住院病人的31.40%。 2.典型的ACS表现：l病人常表现为腹胀、腹壁紧张、呼吸道阻 力升高、肺顺应
16、性降低、低氧血症（PaO2 下降）、高碳酸血症（PaCO2增高）， CVP增高，CO降低，心率加快，低血压 ，少尿且对容量复苏，多巴胺及袢利尿剂 如呋塞米（速尿）不起反应，甚至无尿。 在具有高危因素的病人发现以上症状时要 高度警惕ACS的发生。 This patient suffered a gunshot wound to the suprarenal inferior vena cava and the azygos vein. He required two laparotomies and thoracotomy during a 4-hour period and received more than 100 units of blood products. Because of the prolonged evisceration and numerous episodes of shock, the small bowel swelled to near
