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1、 一、营养风险在住院病人中的普遍性：一、营养风险在住院病人中的普遍性：营养风险发生率：营养风险发生率： 30% - 60% 30% - 60% 存在一定程度的营养风险（存在一定程度的营养风险（10% - 25%10% - 25%）属于高营养风险。属于高营养风险。老年病人占老年病人占50%50% ； 呼吸道疾病呼吸道疾病 占占45%45%； 炎性肠病炎性肠病 占占80%80%； 恶性肿瘤恶性肿瘤 占占85%85%。2004年-2010年CSPEN主持对全国10个中心城市三甲医院和11个中小医院共28000例住院患者营养风险筛查结果.二、疾病导致营养风险的原因有：二、疾病导致营养风险的原因有： 食
2、欲减退；食欲减退； 消化功能受损或吸收不良；消化功能受损或吸收不良； 额外丢失增加，如从伤口中丧失；额外丢失增加，如从伤口中丧失； 合成代谢下降，蛋白质合成减少；合成代谢下降，蛋白质合成减少； 分解代谢增加。分解代谢增加。三、营养治疗概念：三、营养治疗概念：营养治疗是指临床上运用代谢支持、代谢调理、营养治疗是指临床上运用代谢支持、代谢调理、 免疫营养、营养药理学的理论根据人体的生理、病免疫营养、营养药理学的理论根据人体的生理、病 理改变和疾病状态下不同时期的代谢特点，而提供理改变和疾病状态下不同时期的代谢特点，而提供 的能量和各种营养素的能量和各种营养素并通过适宜的途径给予病人，达到调整机体代
3、谢、并通过适宜的途径给予病人，达到调整机体代谢、 改善营养状况、增强抵抗力、促进康复和痊愈的目改善营养状况、增强抵抗力、促进康复和痊愈的目 的。的。四、危重病人营养治疗的目的：四、危重病人营养治疗的目的：避免饥饿；避免饥饿；尽可能减少氮尽可能减少氮 - - 能量负平衡和肌肉消耗；能量负平衡和肌肉消耗；维持组织器官功能（免疫系统、骨骼肌与呼吸维持组织器官功能（免疫系统、骨骼肌与呼吸 肌、胃肠道、肝、肾等）；肌、胃肠道、肝、肾等）；某些特殊的营养物质对应激期代谢变化与器官某些特殊的营养物质对应激期代谢变化与器官 功能有调节作用。功能有调节作用。有利于促进合成代谢；有利于促进合成代谢；营养治疗在危重
4、症疾病的实践中-认识到：从怎样补充能量和营养素转变到，如何使机体细胞 获得营养底物，并进行正常或近似正常的代谢，以维 持或改善器官、组织结构和功能。营养治疗不再是为了单纯提供营养素和能量，而是 涉及生理、病理与疾病代谢的系统改变。营养治疗是各学科救治病人的基础治疗。营养治疗是各学科救治病人的基础治疗。营养治疗不仅用于各种重症患者，还要用于营养治疗不仅用于各种重症患者，还要用于 营养失衡或紊乱的疾病，如（糖尿病，高脂血症营养失衡或紊乱的疾病，如（糖尿病，高脂血症 ，心、肾功能衰竭）等。，心、肾功能衰竭）等。因此，它是临床各学科 救治病人的基础治疗。“ “营养治疗营养治疗”的观念转变具有重要临床意
5、义。的观念转变具有重要临床意义。 将临床营养干预纳入治疗学体系，无论给予将临床营养干预纳入治疗学体系，无论给予PNPN 、ENEN或饮食治疗都是维持代谢平衡的治疗手段或饮食治疗都是维持代谢平衡的治疗手段 ，因此开展以促进稳态平衡为主要目的的治疗化，因此开展以促进稳态平衡为主要目的的治疗化 干预，是提高整体医疗水平的关键。干预，是提高整体医疗水平的关键。五、营养治疗原则：五、营养治疗原则：1.1.合理运用营养支持、代谢支持、代谢调理、营养合理运用营养支持、代谢支持、代谢调理、营养 药理学、免疫营养的理论指导临床营养治疗的全药理学、免疫营养的理论指导临床营养治疗的全 过程。过程。2.2.营养治疗方
6、案的个体化：针对病人的具体情况制营养治疗方案的个体化：针对病人的具体情况制 定其适宜的营养需要量。定其适宜的营养需要量。3.3.营养治疗方案的动态调整：根据疾病时机体合成营养治疗方案的动态调整：根据疾病时机体合成 、分解的代谢能力进行调整。分解的代谢能力进行调整。 六、能量及宏量营养素供给的要求：六、能量及宏量营养素供给的要求：临床实践中，多数患者同时合并应激和营养临床实践中，多数患者同时合并应激和营养 不良，而且随着疾病的发展和转归，其能量和营不良，而且随着疾病的发展和转归，其能量和营 养素的需要也在不断发生变化。养素的需要也在不断发生变化。 分解代谢期：以尽可能减少消耗、维持水、电解分解代
7、谢期：以尽可能减少消耗、维持水、电解 质平衡和脏器功能为主；质平衡和脏器功能为主； 合成代谢期：应将消耗能量和体内合成代谢需要合成代谢期：应将消耗能量和体内合成代谢需要能量营养素合计在内，以利病人尽能量营养素合计在内，以利病人尽快恢复。快恢复。特别是危重患者实际的能量和营养素需要通特别是危重患者实际的能量和营养素需要通 常低于经典公式或教科书上推算的数值。常低于经典公式或教科书上推算的数值。 七、能量和宏量营养素供给量及分配比例：七、能量和宏量营养素供给量及分配比例：疾病早期或应激状况下的营养治疗应基于患者的疾病早期或应激状况下的营养治疗应基于患者的 应激程度和脏器功能的存在程度，给予部分（非
8、足量应激程度和脏器功能的存在程度，给予部分（非足量 ）能量及宏量营养素可能更有利于调节机体代谢、保）能量及宏量营养素可能更有利于调节机体代谢、保 持机体功能和阻止身体成分的消耗。持机体功能和阻止身体成分的消耗。在疾病的恢复期或合成期，可能出现组织重建时在疾病的恢复期或合成期，可能出现组织重建时 ，应当逐渐增加能量摄入。，应当逐渐增加能量摄入。【能量能量】近期研究认为对于多数住院危重病人，能量需要量为近期研究认为对于多数住院危重病人，能量需要量为 104.6-125.5 kJkg-1 d-1(25-30kcal)104.6-125.5 kJkg-1 d-1(25-30kcal)。 营养治疗中能量
9、确定后三大营养素分配比例至关重要营养治疗中能量确定后三大营养素分配比例至关重要 。 研究表明：三大营养素分配比例是蛋白质占总能量研究表明：三大营养素分配比例是蛋白质占总能量 12-15%12-15%，脂肪，脂肪30%30%，糖类，糖类55-65%55-65%为宜。为宜。 应激状态下能量和氮比例应激状态下能量和氮比例 100-120100-120：1 1； 合成代谢比例合成代谢比例 150150：1 1；恢复期比例恢复期比例 250-300250-300：1 1。 【蛋白质蛋白质】以较高比例的优质蛋白和充足能量为前提以较高比例的优质蛋白和充足能量为前提: : 蛋白质蛋白质 0.75g/kgbw/
10、d0.75g/kgbw/d轻人平均需要量轻人平均需要量 1-1.5g/kgbw/d1-1.5g/kgbw/d疾病恢复期疾病恢复期 这一需要量不论年轻人还是老年人同样被证明是这一需要量不论年轻人还是老年人同样被证明是 有益的。有益的。 （FAOFAO、WHOWHO等组成的国际委员会提出）等组成的国际委员会提出）营养不良或创伤、感染等应激状态下会导致营养不良或创伤、感染等应激状态下会导致 蛋白质需要量的增加。而肝、肾等脏器功能不全蛋白质需要量的增加。而肝、肾等脏器功能不全 则应限制蛋白质的摄入量。则应限制蛋白质的摄入量。 【脂肪脂肪】一般一般 50g/d 50g/d 脂肪应满足需要脂肪应满足需要M
11、itra Mitra 对印度土著人调查：每人脂肪摄入量为对印度土著人调查：每人脂肪摄入量为2.4-3.8g/d 2.4-3.8g/d 脂肪摄入脂肪摄入在体内积累，体重在体内积累，体重引起肥胖，易患动脉硬引起肥胖，易患动脉硬 化、高血压、糖尿病、脂肪肝等。化、高血压、糖尿病、脂肪肝等。多不饱和脂肪酸氧化为过氧化脂质可以影响细胞功能，多不饱和脂肪酸氧化为过氧化脂质可以影响细胞功能， 促使衰老。促使衰老。临床应用脂肪乳剂以减少糖类入量、可联合供能。临床应用脂肪乳剂以减少糖类入量、可联合供能。第第1 1天输注脂肪乳剂时（应激病人），输注速度应尽可天输注脂肪乳剂时（应激病人），输注速度应尽可 能慢，如：
12、输注能慢，如：输注LCTLCT脂肪乳时应低于脂肪乳时应低于 0.1g/kgh0.1g/kgh， 输注输注MCT/LCTMCT/LCT的脂肪乳时应低于的脂肪乳时应低于0.15 g/kgh0.15 g/kgh。【碳水化合物】葡萄糖是循环中重要的糖类来源，可被机体大部分细 胞所利用（神经系统、红细胞以及组织愈合等） 应激情况下，葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以 相同比例增加。输注外源性葡萄糖不能有效降低糖异生。分解激素分泌的 增加会使葡萄糖的摄取和利用障碍，导致高血糖、糖尿甚 至高渗性昏迷。因此当葡萄糖的摄入量合适且低于能量消 耗时病人代谢改变的发生率和严重程度会明显降低。葡萄糖的用量应限制在
13、 150-250g/d。建议的最大输注剂量不超过 5mg/kgmin。八、肠外、肠内营养的指征与反指征：八、肠外、肠内营养的指征与反指征：【肠外指征肠外指征】 胃肠道功能障碍、经胃肠道不能满足营养需求胃肠道功能障碍、经胃肠道不能满足营养需求 者或对治疗有益。者或对治疗有益。【肠外反指征肠外反指征】胃肠道功能正常，能获得需要的营养；需及早胃肠道功能正常，能获得需要的营养；需及早 手术的患者，不因应用手术的患者，不因应用TPNTPN而耽误时间的。而耽误时间的。 【肠内指征肠内指征】胃肠道功能正常胃肠道功能正常, ,但不能或不愿进食以满足其营但不能或不愿进食以满足其营 养需求，但胃肠道功能受损，可给
14、与肽类肠内营养养需求，但胃肠道功能受损，可给与肽类肠内营养 制剂。制剂。【肠内反指征肠内反指征】衰竭、严重感染及某些术后消化道麻痹所致的衰竭、严重感染及某些术后消化道麻痹所致的 肠功能障碍完全性肠梗阻；无法经肠道给与营养，肠功能障碍完全性肠梗阻；无法经肠道给与营养， 如严重烧伤、多发性创伤；高流量的小肠瘘；有可如严重烧伤、多发性创伤；高流量的小肠瘘；有可 能增加的机会性感染等情况能增加的机会性感染等情况 。九、临床常用的营养制剂：九、临床常用的营养制剂：肠外营养制剂：肠外营养制剂： 【脂肪乳剂脂肪乳剂】 组成成分：（长链脂肪乳、中长链脂肪乳、单不饱和脂肪乳、组成成分：（长链脂肪乳、中长链脂肪乳
15、、单不饱和脂肪乳、n-3n-3脂肪乳、结构脂肪乳）脂肪乳、结构脂肪乳） 浓度浓度 ：10%10%、20%20%、30%30%； 剂量：剂量： 500ml250ml100ml.500ml250ml100ml. 【氨基酸制剂氨基酸制剂】 组成成分：（组成成分：（3AA3AA、9AA9AA、15AA15AA、18AA18AA、肽类）含氮量按输入量计算、肽类）含氮量按输入量计算 浓度：浓度： 8.5%8.5%、10%10%、11.4%11.4%、10.36%10.36%； 剂量剂量 ：500ml250ml 500ml250ml 【葡萄糖葡萄糖】 浓度：浓度： 5%5%、10%10%、25%25%、50% 50% ； 剂量剂量 500ml250ml100ml20.500ml250ml100ml20. 【维生素维生素】 水溶性类水溶性类 叶酸叶酸 B1B1、B2B2、B6B6、B12B12、Vit-CVit-C、生物素、泛酸、烟酰胺。、生物素、泛酸、烟酰胺。 脂溶性类脂溶性类 Vit-AVit-A、Vit-DVit-D、Vit-EVit-E、 Vit-K Vit-K 【微量元素微量元素】锌、铜、铁、硒、锰、铬、碘、氟、钼。锌、铜、铁、硒、锰、铬、碘、氟、钼。肠内营养制剂：肠内营养制剂：【组成组成】蛋白质：酪蛋白蛋
