静脉治疗新理念及血管通路优选

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1、静脉治疗新理念及血管通路的优选裴一洁主要内容静疗理念改变一静疗专业发展二静疗安全管理三血管通路优选四新媒体新 媒 体主 流 媒 体 专家调查发现，95%以上的人不知道滥用输液及不安全注射的危害。据世界卫生组织统计，70%以上的输液为不必要的输液。 触目惊心的滥用输液已经给人类带来重大灾难，我国已成了重灾区。 静疗理念改变一理念改变（一）v卫计委发布-合理用药十大核心内容卫计委建议合理用药n要遵循“能不用就不用，能 少用就不多用；能口服不肌 注，能肌注不输液”的原则v 卫生行业标准-静脉治疗护理技术操作规范 （国卫通20136号） 2013-11-14发布；2014-05-01实施理念改变（二）

2、仅仅简单执行医嘱 按规定时间、剂量等输入 药物，较少考虑血管损伤 、患者痛苦及安全性等治疗疗方式 输输液工具理念改变（三）观念改变v 医护人员资质界定静脉治疗人员资质v 患者安全 患者教育 取得知情同意 学会操作中配合动作 了解维护知识 识别并发症 紧急情况的应对 生活适应性理念改变（四）静疗专业发展二专业发展（一）血管通路工具的进展静脉留置针MidlinaHickmanPortPowerPiccCVCPicc短期导管(导管置入时间6周)外周静脉留置针针植入式输液港 中长导管非隧道式中心静脉导管PICC隧道式中心静脉导管 （一）血管通路工具的进展盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大 静脉进行穿

3、刺，一旦病人的血管条件不好 ，该操作就会遇到阻碍，易损伤血管，并 发症相对较多盲穿，使血管细的患者 也能行PICC穿刺，解决 了现有的穿刺困难可视操作，对局部血 管差的患者更显优势 ，定位准，穿刺成功 率高，并发症少盲穿，进一步提 高了置管成功率（二）静脉治疗技术的发展PICC技术超声引导下MST导 管 末 端 定 位 发 展当CVC进 入心房 EKG上P波 发生改变P波增大 作为导管 末端进入 右心房特 征EKG+塞丁 格导丝定 位导管末 端位置第一张可 供临床应 用心电图188518851903190319291929194919491974197419971997第一张X- ray照片通

4、过X- ray定位 中心静脉 导管X-ray导管末端定位磁导航定位PICC导管尖端PORT 由两个重要部分组成：注射座导管 输液港的导管有多种选择，适合留置在动脉血管、静脉血管或腹 膜中 临床治疗中最常使用静脉输液港使用与维护的要点 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、 CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其 他输液冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ml以上的注射器最后封存在导管内的肝素盐水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0- 10u/ml PORT :针头垂直刺入

5、，禁止倾斜或摇摆针头，以免针尖刺入输液港侧 壁，持续输液时无损伤针应每7天更换一次 在治疗间歇期应至少PICC导管每周维护一次,PORT每4周维护一次输液（血）器及输液附加装置的更换6.7.1 输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时 ，应立即更换6.7.2 用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4h更换一次6.7.3 输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密 闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换6.7.4 外周留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一 起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换 1次；肝素帽或无针

6、接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立 即更换静疗安全管理三导管相关性血流感染导管相关性血栓形成职业防护安全管理安全管理25导管相关血流感染状况 在美国： CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI 一项荟萃分析结果显示： 2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%； 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌 引起者； 凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著 低于其它细菌引起者26CRBSI的后果 CRBSI后果导致：显著增加医院支出； 显著增加住院时间

7、； 显著增加患者病死率27导管相关血流感染（CRBSI）危险因素 中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染） 医院内细菌定植于患者机体； 导管相关的医疗操作频率高； 插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格； 患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）； 输液系统污染; 穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）； 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些 细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）； 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染； 单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管7.3.1 可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不

8、应热敷，按摩，压迫，立即通知医师对症处理并记录 7.3.2 应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况导管相关性静脉血栓形成职业防护针刺伤防护抗肿瘤药物防护静脉输液的发展趋势 经济有效 医疗体系的多元化 职业的专业化 静脉输液的职业防护 静脉输液工具的多元化 静脉输液的程序化 机械步骤程序化操作医嘱考虑 治疗方案效果穿刺部位评估穿刺工具选择穿刺技巧穿刺点选择皮肤准备实施穿刺减少并发症 延长留置 标准化规程 改善应用 降低成本静脉输液新理念：机械步骤程序化操作成功穿刺血管保护安全留置树立安全的输液理念血管通路优选四为什么会这样呢？未合理选用血管通路！如何

9、优选血管通路？药物特性（渗透压-酸碱度-刺激性/腐蚀性）治疗时间患者血管血管通路渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 正常血清：240-340mOsm/L 等渗溶液：240-340mOsm/L 如0.9%氯化钠溶液、 5%GS溶液 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动(一)药物特性渗透压血管通路优选低渗溶液： 240mOsm/L用于稀释或调节高渗透溶液 水分子向细胞内移动，细胞水分过多细胞破裂、静脉刺激与静脉炎 0.45%氯化钠溶液血管通路优选(一)药物特性渗透压高渗溶液： 340mOsm/L不常用于稀释配置药液 吸取细胞内水分子，血管内膜脱水、内 膜暴露于刺激性溶液而受损静脉炎、 静脉痉挛、血

10、栓形成 10%GS溶液血管通路优选(一)药物特性渗透压血管通路优选 渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性 静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值(一)药物特性渗透压1g先锋加入不同溶液中的渗透压变化血管通路优选溶液溶液量（ml）渗透压(mOsm/L)无菌注射用水103400.9%氯化钠106000.9%氯化钠204260.9%氯化钠503440.9%氯化钠1003175%葡萄糖50321临床常用溶液的渗透压血管通路优选溶液渗透压( mOsm/L)0.9%氯化钠30

11、83%氯化钠10305%葡萄糖27810%葡萄糖5055%碳酸氢钠119010%氨基酸925临床常用药物的渗透压血管通路优选药物渗透压( mOsm/L)环磷酰胺352长春新碱6105-FU65050%葡萄糖252620%甘露醇1098TPN1400(一)药物特性酸碱度（pH）血管通路优选 正常血清pH值：7.35-7.45 pH9.0为强碱性 pH超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物产生沉淀能堵塞导管，血栓形成的可能性增大液体的属性 pH值正常血液酸中毒碱中毒6.807.807.457.35死亡死亡- pH是药物配伍禁忌的一个 主要诱因- 药物沉淀

12、物的生成(一)药物特性酸碱度（pH）常见药物的pH值血管通路优选氨苄青霉素钾吗啡多巴胺多巴酚丁胺万古霉素环丙沙星顺铂表阿霉素 10.04.02.5-6.02.5-4.52.52.5-4.53.3-4. 63.5-6.03.0血管通路优选p 吗啡p 钾p 两性霉素p 红霉素p 阿奇霉素p 头孢唑林钠p 无环鸟苷p 抗病毒药：阿昔洛韦、更昔洛韦p 抗肿瘤药：紫杉醇、泰素药物因其 化学性质 和化学结 构而对血 管内膜有 刺激性/腐 蚀性(一)药物特性刺激性/腐蚀性（二）治疗时间血管通路优选p 患者年龄p 患者病情p 患者病程p 治疗方案p 治疗疗程p 以前对治疗的反应（三）患者血管血管通路优选p最佳

13、血管条件1.柔软、粗、直、有弹性2.有完整、有弹性的皮肤支持3.易于触及、充盈良好4.不易滑动(三)患者血管血管通路优选p应避免1.关节部位2.已损伤的部位3.新近穿刺过的静脉以下的部位4.下肢末端5.受限制的部位不同静脉直径及血流量血管通路优选静脉直径血流量头静脉6mm40ml/min贵要静脉8mm95ml/min腋静脉16mm333ml/min锁骨下静脉19mm800ml/min无名静脉19mm800ml/min上腔静脉20-30mm2000-2500ml/min（四）血管通路特点血管通路优选类型穿刺部位留置时间特点头皮针外周静脉2-4h留置针外周静脉72-96h中长导管外周静脉2-4周C

14、VC颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉急性1周； 非隧道1周; 隧道型1周PICC经外周静脉置 入中心静脉1年内PORT医生手术长期长度7.5-20cm；导管末端位于贵要静脉、 头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部感染率高(7%），置管操作复杂，并发症严重（四）血管通路选择血管通路优选外周静脉中心静脉渗透压等渗溶液： 240-340mOsm/L渗透压的极端酸碱度正常pH值； 或9pH5pH值的极限； pH5或pH9刺激性非刺激性刺激性腐蚀性非腐蚀性腐蚀性治疗时间时间短时间长血管条件好差注：静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择配 置疗 程静脉状况医院

15、输液家庭护理输液工具输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%GS TPN10days4weeks2-4weeks1Year600 mOsm/L 刺激药物 化疗药物400-600 mOsm/L颈内CCVATunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV 2.穿刺感染危险性评估多腔导管单腔导管CCVATunneledPICC/MidlinePortIV 3.免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具病人目前的穿刺工具 穿刺频率 治疗方案的改变 多路液体 单腔或多腔家庭病房病人条件、人员配置、支持等费用导管费用及穿刺费 护理及日常维护费用 并发症（可能）导致的费用血管通路优选p美国INS推荐1.能满足输液治疗的情况下，用最短、最细、最少腔的 导管留置2.对长期静脉治疗、特殊药物静脉治疗的病人，推荐选择 安全、可靠的静脉通路器材是十分必要的！PICC、PORT是我们最好的选择！选择VAD的标准v 正确的输液工具意味着成功的开始 治疗全程中最为有效的输注通路 保证所有治疗方案的需求 满足所有通路的要求 最少的侵入性治疗 保护外周静脉 满足风险/利益的评估Thank you!