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1、医院感染病原学岳阳市二人民医院院感科 李义红2人体正常微生物群正常人体表和与外界相通的开放性部位存在的 微生物群。一般不致病，有益无害包括细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等以细菌的数量最多，因此通称为正常菌群原籍菌:固有菌群(常居菌),长期寄住于皮肤粘膜, 在一定年龄和一定部位相对固定。外籍菌:暂居菌,暂时寄生在皮肤粘膜上的来源于外环境的非致病菌和潜在致病菌。3部位主要微生物种类皮肤表葡、类白喉杆菌、铜绿、丙酸杆菌非致病性奈瑟菌等口腔甲型和乙型链球菌、乳酸杆菌、梭形杆菌、表葡、肺炎 球菌、奈瑟球菌、类白喉杆菌、螺旋体、放线菌、白假 丝酵母等鼻咽腔甲型链球菌、奈瑟球菌、肺炎球菌、流感杆菌、乙型链
2、 球菌、葡萄球菌、铜绿、大肠埃希菌、变形杆菌等外耳道葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、铜绿、非致病分枝杆菌等眼结膜表葡、结膜干燥杆菌、类白喉杆菌等肠道类杆菌、双歧杆菌、大肠埃希、厌氧性链球菌、粪链球 菌、葡萄球菌、白假丝酵母、乳酸杆菌、变形杆菌、破 伤风杆菌、产气荚膜杆菌等阴道乳酸杆菌、白假丝酵母、类白喉杆菌、大肠埃希菌等尿道表葡、类白喉杆菌、耻垢杆菌等4正常菌群对人体的作用正常情况下正常菌群对宿主有利。 1、菌群之间能相互制约而维持其微生态平衡，通过争夺营养物质和空间位置，产生代谢物 等来杀伤侵入的有害细菌。 2、细胞成分或代谢产物能激发宿主防御机制的发育。 3、有些微生物能在肠道内合成一些维生素。
3、 4、生物屏障作用。5细菌的定植和抗定植细菌定植条件：黏附能力满足生活必需的条件逃避或对抗人体的防御一定数量 正常菌群的抗定植：正常菌群能相对的保持稳定，新来的微生物不易定植6细菌的定植和抗定植n定植抵抗力：一种已定植的细菌具有抑制其他细菌定植的能力n去污染：减少或消灭患者的一部分正常菌群或定植细菌保护性隔离防止外源性感染控制定植菌防止内源性感染如复方新诺明抑制肠道需氧菌，可扶 植厌氧菌的定植抵抗力水平。7常见医院感染病原体n按来源分：内源性、外源性n大部分为人体正常菌群的转移菌或条件致病菌 ，对某些环境有特殊适应性（如表葡和不动杆 菌，可粘附于塑料表面）n常为多重耐药菌株:对抗生素有较强较广
4、耐药n常侵犯免疫功能低下的宿主：如老年人；血液 病、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等基础疾病的 患者；接受各种侵入性操作、器官移植等；长 期应用广谱抗菌药物、免疫抑制剂、激素等。8常见医院感染病原体n葡萄球菌属凝固酶阴性：表葡、腐生葡凝固酶阳性：金葡金葡是医院感染的重要病原菌，常见感染部位 有下呼吸道、外科伤口、导管相关感染、烧伤 部位、泌尿道等。途径：污染的手。从有损伤的皮肤和黏膜进入 人体，也可因食入含金葡菌肠毒素或吸入染菌 尘埃而致病。可以通过患者之间直接或间接接 触引起医院感染暴发。9常见医院感染病原体n肺炎链球菌 自然界广泛分布，鼻腔中，多数不致病能否致病与荚膜关系密切主要引起大叶性肺炎及
5、气管炎、中耳炎、脑 膜炎、胸膜炎、心内膜炎、败血症等耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）10常见医院感染病原体n肠球菌 肠道正常菌群的一部分，G+医院感染最常见的为粪肠球菌，占80-90%， 其次是屎肠球菌、鸟肠球菌。可造成泌尿道、血液、心内膜、伤口及下呼吸 道等部位感染。最常见是尿路感染。条件致病菌。部分肺部感染为混合感染。11常见医院感染病原体n埃希菌属 大肠埃希菌是最常见的临床分离菌 ，也是肠道G-杆菌群的主要成员。大肠埃希菌居医院感染泌尿道感染病原菌首位 ，也是G-菌败血症最常见的病原菌。在肠道内一般不致病，在免疫力低下的患者可 发生易位引起内源性感染；可通过患者之间及 工作人员与患者之间的
6、接触、呼吸道气溶胶的 吸入或各种侵入性操作引起外源性感染。可引起泌尿道、腹腔、胆道、血液、下呼吸道等部位的感染。考点12常见医院感染病原体n克雷伯菌属 G-杆菌，内毒素是主要致病物质 。是肠道及上呼吸正常菌群的组成部分。在住院患者中易发生定植，尤上呼吸道极常见可通过接触患者或呼吸机等医疗器械传播。不注意洗手，手可成传播感染的重要方式可引起呼吸道、泌尿道、伤口及血液等部位感 染，克雷伯菌肺炎易形成脓肿和坏死。肺克还可引起肠炎和婴儿脑膜炎及败血症。13常见医院感染病原体n肠杆菌属 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠 杆菌等，是肠杆菌科中最常见的环境菌群，但 不是肠道的常居菌群。阴沟是呼吸道及消化道正常
7、菌群的组成部分 产气肠杆菌是产生AmpC型酶的重要菌之一2009天津蓟县妇幼保健院新生儿感染14常见医院感染病原体n假单胞菌属 非发酵、G-需氧杆菌 铜绿假单胞菌：俗称绿脓，产多种水溶性色素， 易造成机会性感染，可单一/混合感染，可发 生在人体任何部位和组织，常见于烧伤或创伤 部位、中耳、角膜、尿道和呼吸道 嗜麦芽窄食单胞菌：常呈多重耐药，对包括碳青 霉烯类在内的-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基 糖苷类等都可表现为耐药，对泰能天然耐药15常见医院感染病原体n不动杆菌属 需氧G-菌，基本为腐生菌，广 泛存在于自然界，新鲜水标本中100%有不动 杆菌生长。常见鲍曼不动杆菌，易在潮湿环境中生存，可 引起
8、泌尿道、呼吸道、伤口及血液等感染，主 要通过各种污染器械及手传播。ICU是不动杆 菌引起感染的多发区，病死率较高，与ICU患 者年龄大、病情重、机体免疫力较低、住院时 间长、多有侵袭性操作以及广泛使用皮质激素 和抗生素有关。16常见医院感染病原体n变形杆菌属 自然界分布广泛(土壤、污水、 垃圾)，普通、奇异变形杆菌引起人的原发性 和继发性感染，是泌尿道感染主要病原菌之一 ，仅次于大肠埃希菌，可由此产生菌血症，还 常引起伤口、呼吸道等多种感染。17常见医院感染病原体n嗜肺军团菌 广泛存在于自然水体与自来水等 环境中常见医院感染类型：肺炎感染途径：吸入带菌气溶胶易感因素：吸烟、慢阻肺、饮酒过度、使
9、用空 调设施、使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制 剂、年老等。18常见医院感染病原体n分枝杆菌人型和牛型结核分枝杆菌是熟知的致病菌非结核分枝杆菌(NTM)广泛分布于自然界，医 院环境表面、医疗器械及其清洗用水中存在多 种非结核分枝杆菌n真菌白假丝酵母菌、新型隐球菌、曲霉菌免疫力低下或长期使用广谱抗菌药物时易发生 感染19常见医院感染病原体n病毒常见：HBV、HCV、HIV、CMVSARS相关病毒其他：流感病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒、水 痘-带状疱疹病毒等可经血液-体液传播，也可经飞沫传播，还可 经器官移植传播。20医院感染病原体变迁n20世纪40年代前 G+球菌n20世纪60年代 G-杆菌取代G
10、+球菌n近年来 头孢菌素大量应用以及侵入性操作 增多，在G-杆菌得到有效控制的同时，G+球菌 呈上升趋势，同时真菌比例增加，病毒、衣原 体也成为医院感染的重要病原体。21病原体的耐药性n细菌耐药性：致病微生物对抗菌药物作用的耐 受性或对抗性，是抗菌药物、细菌本身及环境 共同作用的结果。天然耐药 因染色体DNA突变所致获得性耐药 大多由质粒、噬菌体及其他遗传 物质携带外来的DNA片段所致n交叉耐药：细菌对同一作用机制药物中不同种类的药物同时耐药n多重耐药：细菌对不同作用机制药物同时耐药考点22细菌耐药 的机制产生钝化酶，使抗生素 灭活或结构改变靶位发生突变，抗生素 的亲和力下降细胞膜通透性降低，
11、抗生素进 入减少或进入细菌的抗生素被 主动排除体外（外排泵）细菌菌膜形成23耐药菌 MRSAnMRSAn定义：凡对甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁耐 药，或青霉素结合蛋白2a（PBP2a）阳性、 mecA基因阳性的金黄色葡萄球菌定义为耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（MRSA）nMRSA应视为对所有内酰胺类抗生素耐药n1961年英国首次报道MRSA考点24耐药菌 VREnVRE-耐万古霉素肠球菌n1988年首次分离于英国伦敦nVRE的出现与近年临床大量使用广谱抗生素和 糖肽类抗生素有关n体外证明，VRE耐药基因可轻易整合到金葡菌 ，产生一种难治的耐万古霉素金葡菌25耐药菌ESBLsnESBLs产超广谱-
12、内酰胺酶n是由质粒介导的、能水解氧亚氨基-内酰胺 类抗生素的一类-内酰胺酶，对-内酰胺类 抗生素具有广泛水解活性，包括青霉素类、氧 亚氨基头孢菌素和单酰胺类，通常不水解7- -甲氧基头孢菌素和碳青霉烯类，其活性可被 -内酰胺酶抑制剂抑制。n1983年德国首次报道n肺炎克雷伯、产酸克雷伯、大肠埃希菌最常见26耐药菌产KPC酶细菌nKPC碳青霉烯酶nKPC可水解包括碳青霉烯类抗菌药物在内的所 有-内酰胺类抗菌药物，但对头孢他啶和头 孢西丁相对较弱。n2001年美国北卡罗来纳州首次报道，我国2007 年报道了首株产KPC的肺克n产KPC酶的细菌包括肺克、其他肠杆菌(如大肠 埃希菌、产酸克雷伯、沙门菌
13、、肠杆菌属、奇 异变形杆菌等)、铜绿等。27耐药菌 MDR-ABn多重耐药鲍曼不动杆菌-同时耐3种以上不同 类型的抗菌药物的鲍曼。n1991年美国首次报道对碳青霉烯类抗菌药物耐 药的鲍曼（CRAB）28耐药菌n多重耐药铜绿假单胞菌耐药机制复杂，主要与以下因素有关：细菌 产生抗菌活性酶，如-内酰胺酶、氨基糖苷 钝化酶等；细菌改变抗菌药物作用的靶位， 如PBPs、DNA旋转酶等结构发生改变；外膜 通透性降低；生物膜形成；主动泵出系统 等。nMRCNS：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌nPRSP：耐青霉素肺炎链球菌nMDR-TB：多重耐药结核分枝杆菌29标本采集有关的生物安全措施n戴手套、穿工作服，必要
14、时戴面罩或护目镜n容器必须防漏。标本运送时应密封、防渗n严禁将出现渗漏的标本送检，应尽量重新采集 标本，将渗漏容器按感染性医疗废物处置。n严禁将针头暴露的注射器送到实验室，应将注 射器中的标本注入无菌密封的容器中送检。30标本采集的基本原则n应在疾病急性期或早期，如有可能尽量在用抗 菌药物前采集标本n收集真正病灶处的标本，避免临近正常菌群的 污染。n标本采集要足量，以满足检验的要求。 n选择合适的取样容器。 n检验申请单上应提供患者的相关资料，包括病 人姓名、病房、住院或门诊号、标本来源、采 集部位和采集时间等。31标本的运送与保存n所有标本采集后立即送检，最好在2h内。如不 能及时送检应放在
15、相应条件保存。运送时间较 长者可使用运送培养基。 n保存的方式主要依赖于运送培养基的种类及要 检测的病原体。需检测志贺菌、淋病奈瑟菌、 脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌等病原菌的标本 ，如脑脊液、生殖道、眼部、内耳道的标本， 禁止冷藏。用于检测病毒的标本应储存于4 。尿液、痰液、拭子及插管等标本做普通细菌 培养而无法及时送检时，可冷藏保存。32血培养标本的采集n采血指征一般患者出现可疑菌血症应采集血液培养：发 热（38）或低温（36），寒战，白细 胞增多（计数大于10.0109/L，特别有“核左 移”时），皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭 、血压降低，C反应蛋白升高及呼吸加快，粒 细胞减少、血小板减少
16、等。新生儿可疑菌血症，应该同时做尿液和脑脊液 培养。考点33血标本的采集n采血时间尽量在使用抗菌药物之前进行。对间歇性寒战 或发热患者应在寒战或体温高峰到来之前0.5- 1h采集血液，或于寒战或发热后1h进行。当怀疑为急性感染性心内膜炎时，应立即进行 血培养，在30min内采集1-2套血标本，然后立 即进行抗菌药物的经验治疗。对于亚急性感染 性心内膜炎，则推荐在30-60min内采集两次各 2套血标本，然后才开始抗菌药物的经验治疗 。考点34血标本的采集n采血套数及采血量对于成人患者，要求每次采集2-3套标本，每 套应包括一个需氧培养瓶和厌氧培养瓶。 对于目前普遍采用的自动化血培养系统，成人 采血20ml，分装在两个瓶内，各分配10ml。当 采血量不足20ml时，应先注入需氧瓶。对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的 1%。通常儿童采血1-5ml。考点35血标本的采集n皮肤消毒程序 （1）使用安
