糖尿病流行现状及诊治进展

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1、1安徽医科大学第一附属医院 内分泌科 章秋糖尿病流行现状及诊治进展目 录l糖尿病概述l糖尿病治疗原则l口服药的临床选择l胰岛素的临床应用l糖尿病治疗进展目 录l糖尿病概述l糖尿病治疗原则l口服药的临床选择l胰岛素的临床应用l糖尿病治疗进展糖尿病概述v是以血糖水平升高为主要临床特征的代谢 性疾病； v久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神 经、血管等慢性进行性病变； v每年因糖尿病死亡300万以上，已成为继 心脑血管疾病、肿瘤之后的第3大杀手。糖尿病发生慢性并发症危害失明危害后果中风冠心病肾衰截肢人类致死致残的主要原因International Diabetes Federation. Diabe

2、tes Atlas 2006n 糖尿病n 糖尿病前期8倍中国糖尿病病人：9240万 居世界前列全球糖尿病病人：2.46亿 2型糖尿病占90%患病率 (%)糖尿病流行现状Yang W, et al. NEJM, 2010糖尿病分型以2型糖尿病为主7妊娠糖尿病DeFronzo R.A. et al., Diabetes Care (1998)在2型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在糖尿病进程正常代偿期糖尿病胰岛素抵 抗空腹血糖胰岛素分泌不足2型糖尿病的发病机制糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下

3、降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1或2）空腹血糖（FPG）7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖 8.9mmol/L且1.5mg/L）格列喹酮 晚期尿毒症患者格列齐特 严重肾功能不全禁用格列美脲 严重肾功能禁用瑞格列奈 无 4、糖苷酶抑制剂v轻度空腹血糖上升的病人v餐后高血糖的病人v可以和

4、二甲双胍、胰岛素或胰岛素促泌剂合用v糖耐量异常的病人v阿卡波糖、伏格列波糖l 优点：v单用不发生低血糖v对肝肾功能影响较小，不增加心血管不良事件 ，适合老年患者l 服药方法：同第一口饭嚼服。50mg tid，逐渐 加量至100 50mg tid。5、噻唑烷二酮l 2型糖尿病患者单用或联合使用 l 药物：吡格列酮、罗格列酮 l 适用人群：年轻，肥胖T2DM l 联合用药：二甲双胍，促胰岛素分泌剂，糖 苷酶抑制剂 l 作用特点：降血糖疗效出现慢但持久，2-3月 见效l口服降糖药的分类及作用机制 l口服降糖药的使用方法 l口服降糖药的副作用 l制定治疗方案时应考虑的问题口服降糖药物53不良 反应住院

5、患者ADR死亡率0.32%1每年致死性ADR超过1万例1 居人口死亡原因排名第4位1ADR中处方药占97.4%2每年因不良反应入院250万3每年因不良反应死亡19.3万3美国中国1. Lazarou J, et al. JAMA 1998, 279:1200. 2.国家食品药品监督管理局官方数据 3.杨建哲等. 延安大学学报（医学科学版）,2006;4:79. ADR：不良反应WHO数据显示： 全世界1/3患者的死亡不是由于疾病本身，而是药物不良反 应以及患者不合理用药所致并非FDA批准的药物都经得起临床考验已被淘汰的降糖药心血管死亡风险增加甲磺丁脲1,2严重乳酸酸中毒苯乙双胍3肝衰竭曲格列酮

6、4心血管死亡风险Muraglitazar519701978200020051.王燕燕，中华内分泌代谢杂志 2002;18(1):76-77. 2. Meinert CL. Diabetes 1970. 19 (Suppl.2):785830, 3. ULF BERGMAN, et al. British Medical Journal, 1978, 2, 464-466. 4. A. J. Scheen. Diabetes Metab 2001, 27, 305-313. 5.Nissen SE, et al. JAMA. 2005 Nov 23;294(20):2581-6. Allison

7、 B.NEJM， september 11, 2008，1092-1095“降糖试验的规模和持续时间必 须依赖于降糖药的分子作用机制 ，以及体外和动物实验中发生不 良事件的数量 ”“最近，一些降糖药物显示出比 预期更为严重的心血管风险”FDA：上市的药物也要再评价心血管安全性！目标一：患者安全目标中药品安全是重点目标三：目标四：目标五：目标六：提高病房与门诊用药的安全性目标七：2007年患者安全目标提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有 效沟通，做到正确执行医嘱医协会发2006第 027 号 防范与减少患者跌倒、压疮事件 的发生目标二严格遵循

8、手部卫生与手术后废弃物管理规范严格防止手术患者、部位及术式错误的发生建立临床实验室“危急值”报告制糖尿病患者关注药品安全终身服药 老年人居多数 并发症 服用多种药物 关 注患 者药品 安全性降糖药的不良反应降糖药药低血 糖体重增加水肿肿胃肠肠道 不良反 应应乳酸性 酸中毒肝毒性双胍类类 噻唑烷噻唑烷 二酮类酮类 磺脲类脲类 非磺脲类脲类 胰岛岛素促 泌剂剂 糖苷酶 抑制剂剂 胰岛岛素 促泌剂胰岛细胞分泌胰岛素促进肾脏或肝脏功能不全 年纪较大低血糖禁用促泌剂不良反应：低血糖营养不良 身体状态有改变患者 肾上腺功能不全 垂体机能减退患者 不按时用餐血糖下降慎用促泌剂TZDl肝毒性是严重不良反应 l

9、常见不良反应是水钠潴留 l增加心血管风险，心衰患者禁用 l肝、肾功能不全患者慎用 l骨折患者慎用选择药物时的几点考虑 老年：低血糖的危害更大，肾功能下降 选择作用弱的，不主要通过肾脏排泄的药 拜糖平、糖适平、诺和龙 处于缺氧、心肌缺血的边缘状态： 不使用二甲双胍和噻唑烷二酮 慎重使用磺脲类口服降糖药 首选药物：胰岛素选择药物时的几点考虑 血糖很高者：宜先用胰岛素强化治疗 肾功能不全者：糖适平、瑞格列奈、胰 岛素、（拜糖平） 肝功能受损：胰岛素、（拜糖平）降糖药物: 不同作用机制的联合OAD + 基础础胰岛岛素OAD +每日多次注射胰岛岛素生活方式 OAD* 单药单药OAD 联联合用药药 OAD

10、 增量糖尿病病程 7698HbA1c (%)10HbA1c = 7%HbA1c = 6.5%早期治疗达标是提高达标率的关键手段早期治疗达标是提高达标率的关键手段*OAD = 口服降糖药药物Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.早达标标小剂剂量机制互补补延缓缓病程消渴丸中药？西药？消渴丸组方“非常7+1”目 录l糖尿病概述l糖尿病治疗原则l口服药的临床选择l胰岛素的临床应用l糖尿病治疗进展胰岛素的临床应用1 、胰岛素治疗的起始时机 2 、胰岛素的种类 3 、个体化的胰岛素治疗方案 4 、胰岛素治疗的副作用何时开始启用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南，2

11、010年讨论稿A1型糖尿病 患者在发病 时就需要胰 岛素治疗， 而且需终生 胰岛素替代 治疗B2型糖尿病患 者在生活方 式和口服降 糖药联合治 疗的基础上 ，血糖仍然 未达到控制 目标。C新发病并与1 型糖尿病鉴别 困难的消瘦糖 尿病患者D在糖尿病的 病程中（包 括新诊断的2 型糖尿病患 者），出现 无明显诱因 的体重下降 。特殊情况下胰岛素的应用初诊T2DM高 血糖：使用 胰岛素强化 治疗围手术 期妊娠感染及合 并严重并 发症1 12 23 34 4中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿胰岛素的临床应用1 、胰岛素治疗的起始时机 2 、胰岛素的种类 3 、个体化的胰岛素治疗方案 4 、胰岛

12、素治疗的副作用胰岛素种类改进l 猪、牛胰岛素：短效、长效；结晶、单峰、单组 分l 人胰岛素：短效、中效、预混l 胰岛素类似物：速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素超长效：甘精胰岛素、地特胰岛素按来源分类动物 胰岛素人胰岛素胰岛素 类似物中国2型糖尿病防治指南2010年l猪胰岛素、牛 胰岛素可用于 人类；l可能产生过敏 反应，或产生 抗体后药效降 低；l来源广泛，价 格便宜l基因重组技术 合成，免疫原 性低；l不能更好地模 拟生理胰岛素 分泌；lNPH作用有峰值 ，存在变异性 ，易致血糖波 动，作用时间 不够长l基因工程技术 合成；l与人胰岛素相 比更好地模拟 生理性胰岛素 分泌；l与人胰岛素相 比低血

13、糖发生 风险低第1代胰岛素制剂第2代胰岛素制剂第3代胰岛素制剂第1-2-3代胰岛素： 满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求常用胰岛素及其作用特点 胰岛岛素制剂剂起效时间时间峰值时间值时间作用持续时续时 间间 餐时时 胰岛岛素短效人胰岛岛素（第2代）15-60min2-4h5-8h超短效胰岛岛素类类似物（第3代）（门门冬胰岛岛素）10-20min1-3h3-5h（赖赖脯胰岛岛素）10-15min1-1.5h4-5h基础础 胰岛岛素中效人胰岛岛素（NPH） （第2代）2.5-3h5-7h13-16h长长效胰岛岛素类类似物 （第3代）2-3h无明显显峰值值24h预预混 胰岛岛素预预混人胰岛岛素（第2代

14、）（HI 30R, HI 70/30）30min2-12h14-24h(HI 50R)30min2-3h10-24h预预混胰岛岛素类类似物（第3代） （预预混门门冬胰岛岛素30）10-20min1-4h24h（预预混赖赖脯胰岛岛素25）15min30-70min16-24h胰岛素注射工具的改进胰岛素注射器胰岛素注射笔胰岛素高压注射器智能电子注射笔智能电子注射笔操作简单操作简单自动匀速注射，不受注射部位限制；余量显示余量显示适时显示笔芯内的剩余剂量；节约药量节约药量0.5单位排气量，节约药；液晶显示液晶显示LCD背光、大字体，视力不佳看的清；提醒功能提醒功能定时提醒、显示出错信息并蜂鸣；记录查询

15、记录查询随时查阅注射记录，避免重复注射；兼容性强兼容性强适用诺和、礼来、万邦、东宝等笔芯。胰岛素治疗模式的改进l 最方便、最现代化的注射方式l 自动定时定量地注射胰岛素，能较好模拟生理性胰岛素分泌l 可以准确控制胰岛素的输入剂量，并能经导管连续不断按需要将胰岛素输入患者皮下l 随着技术的发展，胰岛素泵越发小巧，功能亦不断完善，携带方便 胰岛素泵胰岛素应用途径的改进非注射胰岛素给药途径包括:l 鼻腔给药l 口腔喷雾l 直肠栓剂给药 l 滴眼剂l 透皮或口腔粘膜给药 l 口服胰岛素胰岛素的临床应用1 、胰岛素治疗的起始时机 2 、胰岛素的种类 3 、个体化的胰岛素治疗方案 4 、胰岛素治疗的副作用个体化的胰岛素治疗方案方案什么时候启用l2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药 联合治疗的基础上，血糖仍然未达标l2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药 联合治疗的基础上，血糖仍然未达标l1型糖尿病在蜜月期阶段每日多次皮下注射l基础-餐时方案l每日三次双时相 门冬胰岛素30基础胰岛素方案l绝大多数1型糖尿病患者l2型糖尿病患者在胰岛素起始治疗后， 血糖仍未达标或出现反复低血糖l患有妊娠糖尿病l初诊2型糖尿病患者的高血糖l1型糖尿病患者l计划受孕和已孕的糖尿病妇女l需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者胰岛素泵注射的治疗胰 岛 素 强 化 治 疗 方 案预混胰岛素方案中国2型糖尿病防治指南. 201