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1、精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选程 先 平安 徽 省 第 二 人 民 医 院 肿瘤科主任 安徽省医学会肿瘤内科学分会 秘 书 安徽省临床肿瘤学协作专业委员会 主任委员化疗领域精准发展的目标与途径n提高化疗有效率n提高化疗相关的QOLn优化的治疗比n初次化疗有效率n多线化疗的有效率n化疗副作用预测与控制n单药化疗有效率n药物联合n总疗程个体化治疗疗 优优于 非个体化治疗疗化疗 药物靶向 药物乳腺癌乳腺癌乳腺癌的治疗过程中，药物主要包括化疗药物及靶向药物，但是不论是靶向药物还是化疗药物其药物的额作用过程都涉及到相关药物代谢基因及作用通路基因。而且在药物的使用中毒副作用及药物耐药性成为乳腺癌治疗
2、的难点。研究表明，个体化治疗优于非个体化治疗Schwaederle M, Zhao M, Lee J J, et al. Impact of precision medicine in diverse cancers: a meta-analysis of phase II clinical trialsJ. Journal of Clinical Oncology, 2015: JCO. 2015.61. 5997. 精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选n食管癌n肺癌n肠癌n卵巢癌n子宫肿瘤简要病史n患者余XX，男性，65岁，农民；n因“进食哽咽1月余”于2016-01-26就诊安医大一附院
3、，胃镜检查提示食 管距门齿37cm见隆起型病灶，表面糜烂，病理示鳞状细胞癌n2016-2-02日在全麻下行“经腹左经胸食管癌根治术”n术后病理示食道溃疡浸润型中-低分化鳞状细胞癌，肿块 2cm*1cm*1cm，侵及外膜层，另送吻合口2圈及下切缘均未见癌累及 ，食管周检及淋巴结4/6枚，胃周检及淋巴结0/4枚，第八组淋巴结0/1 枚，第七组淋巴结0/7枚，胃左淋巴结1/1枚n于3-11日就诊我科，完善检查CT提示：1.食道Ca术后改变；2.右肺上 叶前段及中叶炎症；左肺上叶舌段及下叶基底段纤维灶；3.心包腔少 量积液；4.肝脏多发转移n既往有高血压病史多年，自服“卡托普利、尼群地平”降压，无肝炎
4、结 核病史，否认食物药物过敏史。Case 1临床思维n诊断：食管癌术后 肝转移 IV期n治疗性质：术后辅助化疗晚期姑息治疗n化疗方案选择： 循证：氟脲嘧啶为基础；联合铂类和/或紫杉类；含紫衫类可能获益n于2016-3-16日行多西他赛+卡培他滨方案化疗n同期抽血化疗药物检测 后续及处理n4-08日复诊，临床症状未见改善，上腹部CT提示 肝脏疾病进展n4-18日安医大一附院PET-CT提示：1、食管癌术后 ，吻合口处未见软组织增厚及FDG代谢异常增高灶 ；左侧锁骨上、纵隔、腹膜后多发大小不等淋巴 结影，肝脏多发稍低密度灶，T5及L5椎体骨质破 坏，FDG代谢异常增高； 考虑：1、食管癌术后全身淋
5、巴结及肝脏多发转 移、胸腰椎转移。2、右上肺炎。3、前列腺钙化 灶n因身体状况不能行后续化疗 预后可想而知？Case 2几点思考？n三药 & 两药 & 单药n哪两药？含紫衫类：心脏卡培他滨：肝转移n若选择CPT11/LV, ECF, FOLFOX4n若首次治疗有效，预后如何？Case 2CPT11+5-FU,ECF,TP/TF/PF/TCF精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选n食管癌n肺癌n肠癌n卵巢癌n子宫肿瘤肺癌术后辅助化疗？n患者女性，64岁，农民；n系“左肺癌术后2月余，按期治疗”入院；n患者2016.1.22因“咳嗽、咳痰1月”外院检查n胸部CT提示：左下肺不规则块影伴肺不张，后就诊
6、我院， 胸部增强CT提示左肺下叶实变，于2016.2.4行CT引导下经 皮肺穿刺，术后病理提示腺癌可能，n于2016.2.15行胸腔镜左肺下叶切除术n术后病理提示为左肺下叶中分化腺癌，肿块大小 7.5cm*3.5cm，支气管切缘未见癌残留，肺门淋巴结0/7 ，主动脉旁淋巴结0/8，叶间淋巴结0/5。n既往既往有银屑病病史10余年，无高血压、糖尿病史，无 药物过敏史。Case 2u女性，腺癌 uPT4N0M0 u胸腔镜手术 u术后辅助化疗？ u方案？PP,TP?u我们GP*6Case 2精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选n食管癌n肺癌n肠癌n卵巢癌n子宫肿瘤直肠癌-术后辅助化疗方案遴选？n患者
7、，女性，43岁，已婚；n系“直肠癌术后13天“入院；n患者2016年4月27日因便血1周至省肿瘤医院检查 （具体不详），后于2016年05月03日在全麻下行 腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治术n术后病理提示：（直）肠癌根治标本：1.直肠腺 癌，级，溃疡型，大小4.0cmx3.5cmx1.0cm， 癌组织侵及浅肌层，累及肛管鳞状上皮下；2.两 端切缘未见癌累及；3.肠系膜检及淋巴结（-） 0/10枚；免疫组化标记：CK20(+),CDX- 2(+),P53(+，约70%),Ki-67(约90%)Case 3n外科术中局部使用雷 替曲塞4mg、后续拟口 服替吉奥胶囊20mgX84n术后方案？ CPT1
8、1+5-FU FOLFOX SOXn联合贝发珠单抗？n术后5天，停替吉奥， 加奥沙利铂150mgn拟CPT11+5-FUCase 3晚期肠癌-能否单药有效？n患者，女性，62岁，已婚；n系“结肠癌姑息术后3月余，腹痛半天”入院；n患者2016.1.19因“下腹部间断性疼痛伴排便困难3月”，就诊安医 附院附属巢湖医院n肠镜检查提示：距离肛门35cm处，见占位性病变，病理提示： 粘膜糜烂性炎症n2016.1.22PET/CT:乙状结肠节段性比增厚，FDG增高；腹腔内多 发肿大淋巴结，建议再次活检；胰腺尾部占位，并累及脾门及 脾静脉n2016.1.28全麻下行“姑息性乙状结肠肿瘤切除+降结肠造瘘术”
9、n术后病理：中分化腺癌，侵犯全层，3.5cm*3cm*1.5cm,检及淋 巴结2枚，大网膜检及淋巴结2枚n术后未行辅助治疗Case 4n2016.3.9因“停止排气排便1周伴呕吐”就 诊我科n检查提示肠梗阻，给予奥曲肽抑制肠道 分泌、抗感染、营养支持治疗后缓解Case 4u检测目的：单药是否有效？还是必须两药联合？u检测后处理： 卡培他滨单药化疗1周期 卡培他滨联合贝伐单抗1周期u目前情况：身体较差，未再继续化疗期间不全梗阻反复目前造瘘通畅，便少Case 4精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选n食管癌n肺癌n肠癌n卵巢癌n子宫肿瘤卵巢癌-多线化疗后n患者，女性，51岁，已婚；n因“卵巢癌术后半
10、年余“入院；n患者2015-01无明显诱因出现右下腹部阵发性疼痛，可耐受，后逐渐腹胀n2015.2腹部彩超检查：腹水、盆腔 10.4*7.1*7.1cm混合性占位，nCT提示：双侧附件区囊实性占位，考虑恶性肿瘤伴左侧髂血管旁淋巴结 转移；n2015.3.26北京协和医院检查CA125 4949.0U/ML，排查胃镜检查提示未见 异常，肠镜检查提示:乙状结肠息肉，病理提示：结肠管状腺瘤n3.24该院腹腔镜检查+活检：病理：低分化浆液性癌，给予TC方案新辅助 化疗3周期，化疗后CA125降至943.9U/MLn于2015.6.6行卵巢癌减灭术，术后再次给予TC方案化疗4周期，化疗效果 不佳，改成泰
11、素+卡铂周方案化疗6周，CA125下降不理想，更换成泰素+ 乐沙定化疗2周n患者于4月前出现右下肢肿胀，伴红肿，考虑丹毒，皮肤科给予抗感染治 疗后好转Case 5后续治疗n病情反复，北京建议不能明确肿瘤情况，暂 时回家观察；咨询本人后认为肿瘤未控，建 议PET/CT检查确认；n后住院时患者呈恶液质，左侧锁骨上3个融 合肿大淋巴结，下肢静脉血栓，皮肤及软组 织感染，入院后予抗感染、免疫调节、营养 支持、改善局部循环等治疗，并予输注DC- CIK免疫治疗1程，症状改善、体重增加出 院。Case 5Case 5后续治疗n3月26日给予行“伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶 酸钙”化疗1周期n并给予DC-CIK
12、生物免疫治疗1周期、左锁骨 上、左腋下淋巴结深部热疗，PR.n4月23日起给予行“贝伐珠单抗0.4d1+伊立 替康120mg d1+氟尿嘧啶0.5 d1-5+亚叶酸 钙0.2d1-5”化疗1周期n后期因身体状况较差，未再继续化疗 Case 5精准检测指导下恶性肿瘤化疗方案的遴选n食管癌n肺癌n肠癌n卵巢癌n子宫肿瘤CAR-T治疗-个体化预处理方案？n患者，女性，42岁；n系“子宫平滑肌肉瘤术后2年，多发转移16月“入院；n患者于2014.3.28上海复旦大学附属妇产科医院行腹腔镜 下子宫肌瘤切除术+左输卵管系膜囊肿剥除术，术后病理 示“（子宫）低级别平滑肌肉瘤，部分粘液样平滑肌肉瘤”n复旦大学
13、附属肿瘤医院病理会诊“（子宫）平滑肌肉瘤，部 分区域为上皮样平滑肌肉瘤”n2014.04.22上海复旦大学附属妇产科医院行腹腔镜下全子 宫切除+双侧附件切除术，术后病理示“(子宫肌壁间残腔 旁)见粘液样平滑肌肉瘤残留，病灶直径0.6cm”n自2014.5.13予以GEM+DOC静脉化疗4次，化疗期间出现 恶心、呕吐，伴脱发。末次化疗时间为：2014.7.22。 Case 6n2014.12.16MRI示：子宫肉瘤术后，盆腔内及腹部脂肪层内紧贴腹壁多发结节，考虑 转移n上海中山医院PET-CT“新增腹腔、盆腔及腹壁皮下多发性转移灶n2015.1.23在上海复旦大学附属肿瘤医院妇科行盆腔肿瘤切除术
14、+腹部肿块切除术+大 网膜切除术n2015.8.3CT及MRI提示：腹盆腔及右侧腹壁复发可能，肝内数枚结节，边界欠清，转 移可能n2015.8.11行盆腔瘤体减灭术，术后病理：（腹部肿瘤、乙状结肠、小肠上、盆腔、 回盲部、右侧腹壁）梭形细胞恶性肿瘤，考虑平滑肌肉瘤复发n2015.9.1行B超引导下第VI肝段肿瘤（2*2cm）、第VII肝段肿瘤（1.8*1.8cm）射频 消融术n2015.10.22开始给予Keyturda 200mg静滴一次，同时pazopanib 200mg/d口服分子 靶向治疗。约静滴后第7天出现体温上升，热峰为40，给予物理降温等对症处理后 ，体温降至正常n后11.5、1
15、1.19分别给予Keyturda 100mg静滴n2015.11.20患者出现腹痛，停用上述分子靶向药物。复查B超示：肝右叶囊肿、伴实 质结节（转移待排），腹腔多发实质占位（转移可能），盆腔积液n2015.12.11全麻下行盆腔肿瘤切除术，术后病理：（腹腔肿瘤，脾门肿瘤+大网膜， 右结肠旁沟肿瘤，盆腔肿瘤，膀胱壁肿瘤，腹壁肿块）高级别梭形细胞肿瘤，结合 临床病史符合平滑肌肉瘤术后复发，局灶呈上皮样形态n2016.1.132.24恢复Keyturda 100mg静滴共三次，2016.1.132016.3.21期间口服 pazopanib 400mg/dn2016.3.21盆腔MR示子宫LMS术后
16、，腹盆腔见多发大小不一占位，考虑为转移n于2016.3.29行剖腹探查术+瘤体减灭术，术后病理示“（盆腔、腹壁）多发性平滑肌 肉瘤，部分区域呈上皮样型，部分区域呈多形性，伴坏死。结合病史，符合为复发 性”。n术后患者自4.4开始口服三苯氧胺20mgbid至今。 Case 6n入院时情况：n靶点选择：免疫组化检测 示EGFR+，FAP+， EpCAM、HER2、IL13RA、 GD2均阴性n预处理方案选择？传统的FC?肉瘤的方案？检测指导下的方案拟定？nAC方案预处理nEGFR-CAR-Tn骨髓抑制IV度n引道直肠瘘n腹部肿瘤缩小Case 6关于精准检测的讨论n检测时机？n二线、多线治疗n病人条件特殊不允许我 们反复试用化疗方案n临床询证医学指导下化 疗效果不满意者n术后辅助化疗遴选？n检测的可重复性？n结果解读？n经济代价与价值？n你真的敢精准检测指 导临床吗？化疗领域精准发展的目标与途径n提高化疗有效率n提高化疗相关的QOLn优化的治疗比n初
