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1、乙型肝炎病毒母婴传播预防 临床指南( 第1版) -合理应用预防措施 妇产科学分会产科学组南京医科大学附属淮安第一医院-张慕玲概述 乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要诊断依据是 HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主 要原因,故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需 产前筛查乙型肝炎血清学标志物(俗称乙肝两对半 ),如果孕妇HBsAg阳性,其新生儿是感染HBV 的高危人群,除接种乙型肝炎疫苗外,必须在出 生后12 h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。为 规范我国HBV母婴传播的预防措施,合理预防新 生儿HBV感染,传染病学与产科学专家根据国内 外公认的研究结果,参考其他国家相关资料,共 同
2、制订本指南。相关基础知识澳大利亚抗原 -土著人血清中分离出来的-1965年 HBsAg能释放到细胞外,在外周血中能检测到。 HBcAg不能释放到细胞外,在外周血中不能检测到 HBeAg不是HBV本身的成分,是HBcAg裂解的产物,能 释放到细胞外,在外周血中能检测到 外周血中无游离的HBV-DNA,检测时先裂解HBV相关基础知识 澳大利亚抗原 -澳大利亚土著人血清 中分离出来的-1965年HBV暴露HBV感染 HBV感染指病毒进入体内并复制 HBV暴露-病毒进入体内机体清除人工免疫清除,暴露后预防肝细胞内复制-感染 暴露是感染的前提,但暴露并代表感染 不能将暴露等同于感染HBV血清学标志HBs
3、Ag 抗-HBs 抗-HBcHBeAg 抗-HBe一对一对半对HBsAg +, 有传染性HBsAg +、HBeAg+, 传染性强HBsAg 无传染性,除隐匿性感染或变异外(极少)俗称两对半抗-HBc+,但 HBsAg :既往已感染,病毒已清除抗-HBs10 mIU/ml 有保护力:国产试剂阳性即10 mIU/ml HBcAgHBV感染的临床诊断 慢性HBV感染:指HBsAg阳性持续6个月以上。 慢性HBV携带: HBsAg阳性,肝功能正常; 慢性乙型肝炎: HBsAg阳性,肝功能异常,且 排除其他原因 慢性HBV携带者每612个月需复查肝功能和其 他必要检查。HBV母婴传播 HBsAg阳性孕产
4、妇将HBV传给子代,主要发生在分 娩过程中和分娩后, 垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率 2倍,或胆红素水平升高,感染科或肝病医师会诊 必要时住院治疗,严重时抗病毒治疗或终止妊娠HBV孕晚期是否需要使用HBIG 孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用 有学者提出,HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎 儿的宫内感染,但相关研究存在以下问题:(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55-85,明 显低于公认的保护率,提示对照组没有正规预防;(2)诊断标准不正确,夸大了宫内感染率;(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外,孕妇使用HBIG后,新生儿体内并无抗-HBs;大猩 猩实验和HBV感染者
5、肝移植后预防再感染的研究提示,孕 晚期每4周注射200400 U的HBIG不可能降低HBV病毒 量;我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。 因此,对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。 孕晚期肌注HBIG预防HBV宫内传播?无效 浪费有限医疗资源抗病毒治疗(包括丈夫)期间怀孕须慎重 妊娠:干扰素禁忌症,使用干扰素必须避孕 阿德福韦/恩替卡韦对胎儿发育有不良影响、致畸、死胎作用 替诺福韦/替比夫定:妊娠期B类药,孕中晚期使用 拉米夫定:妊娠C类药,但妊娠用于预防HIV母婴传播时,未 增加新生儿出生缺陷。 用任何抗病毒药物期间妊娠,必须充分告知各种风险 感染科或肝病科医师会诊 意外妊娠孕期
6、抗病毒药物预防感染问题:有待研究HBV母婴传播的危险因素,病毒量,降低病毒量可减少母婴传播 孕妇HBsAg+/HBeAg-(小三阳),新生儿经预防,保护率已达 98-100 -无需抗病毒治疗预防母婴传播 孕妇HBeAg+ 新生儿经正规预防后,仍有5-15感染 抗病毒能否进一步降低母婴感染? 有报导孕妇使用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播 ,但尚 未定论,缺乏足够的循证医学证据,有待研究:某些研究病例数很少对照组新生儿可能没有正规预防(数据的真实性?)抗病毒治疗后仍发生母婴传播孕期抗病毒药物预防感母婴染问题:孕妇HBsAg+,新生儿仍有10%发生慢性感染, 但不是常规抗病毒治疗的适应症:理由
7、(1)停药后病毒反跳,诱发肝炎,甚至重症肝炎(2)长期服药,经济负担,病毒变异、其他副作用 (3)8595的新生儿经正规预防后可得到保护 (4)治疗从孕中、晚期开始,对孕早中期的宫内感染无效。 需要更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究 孕期肝功能异常 ,不是母婴感染的易患因素,也不是常规 抗病毒治疗的适应症;需综合考虑,出现黄疸或有重症肝 炎倾向,才抗病毒治疗 剖宫产分娩不能减少母婴传播:鼓励自然分娩 既往认为,自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘,促使母体 内病毒进入胎儿,引起宫内感染,故而理论上剖宫产能减 少HBV的母婴传播。但近期的研究证明,慢性感染孕妇的 新生儿经正规预防后,剖宫产与
8、自然分娩的新生儿HBV感 染率比较,差异无统计学意义(P005),说明剖宫产并 不能降低HBV的母婴传播。 因此,不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩 。HBV母婴传播的预防 被动免疫:暴露后预防 乙肝免疫球蛋白HBIG 有效成分抗-HBs :1支,100U或200U 肌肉注射, 立即起作用:10-15分钟 维持时间短:半衰期21-24天 100IU维持2-3个半衰期 200IU维持3-4个半衰期 效果:抗-HBs水平10 mIUml 暴露后预防不仅用HBIG ,必须同时使用疫苗不需要隔3-4周重复免疫预防HBV感染 主动免疫:乙型肝炎疫苗0、1、6个月3针方案 暴露前预防,暴露后预
9、防 有效成分HBsAg -诱导机体主动产生抗-HBs 肌内注射-与HBIG不同部位 效果:接种第2针后1周左右,抗-HBs才转为阳性 抗-HBs水平10 mIUml 维持时间长-22年以上 ,抗-HBs转阴有无保护?-免疫记忆 暴露后预防不仅仅用疫苗,必须同时使用HBIG HBV感染后转归与年龄密切相关 急性-感染1-3个月恢复 慢性-持续感染6月慢性化取决于感染年龄6个月:70%90%慢性化15岁:50%510岁: 20%30%10岁: 5%10%强调新生儿预防HBsAg阴性孕妇的新生儿预防乙肝疫苗 5ug或10ug 24小时内 1月龄 6月龄 儿童慢性乙肝的感染率:几乎为0新生儿未接触过H
10、BV暴露前预防 全程接种3针5ug或10ug乙肝疫苗HBsAg阳性孕妇的新生儿预防分娩时已经注射过HBIG-暴露后预防100U或200U 12小时内 (0.51小时?)24小时内 1月龄 6月龄 预防后新生儿感染率母亲HBsAg+/HBeAg- 01%感染 母亲HBsAg+/HBeAg + 515%感染 HBIG乙肝疫苗 5ug或10ug不需要34周重复注射HBIG的理由 新生儿体重2.55kg,体液占80%,即20004000ml 细胞内液35%,即8751750ml 细胞外液45%,即11252250mI细胞间液10002000ml,细浆125250ml HBIG有效成分抗-HBs : 注
11、射一支100U抗-HBs的HBIG,即100000mIU 按最大细胞外液计算:1000002250=44mIU/mI 2123天后:22mIU/mI 4246天后:11mIU/mI10 mIUml 即具有保护作用抗体不进入细胞 母体HBsAg、HBeAg均阴性,但抗-HBc阳性时:母体无传染性新生儿0、1、6个月3针方案接种乙肝疫苗即可无需HBIG HBIG来源有限,浪费一支,一名高危新生儿将 得不到合理预防母亲HBsAg阴性但其它家庭成员 HBsAg +,新生 儿是否需要注射HBIG ?HBV不经过精液传给子代取决于孕妇是否抗-HBs阳性:抗-HBs阳性:母体抗体-新生儿抗-HBs阳性-无需
12、HBIG抗-HBs阴性:取决于是否与新生儿密切接触:不与新生儿密切接触:疫苗3针,无需HBIG与婴儿密切接触:1针HBIG + 疫苗3针早产儿的免疫预防 HBsAg阴性母亲: 如果早产儿生体状况良好,出生体质量2000 g时,无需待 体重达2500克,即可按0、1、6个月3针方案接种,然后在 I2岁再加强1针; 如果早产儿生命体征不稳定,应首先处理相关疾病, 待稳定后再按上述方案接种。 HBsAg阳性母亲: 早产儿出生后无论身体状况如何,在1h内必须肌内注射HBIG, 间隔34周后需再注射一次 , 疫苗接种与HBsAg阴性孕妇的早产儿相同早产儿的乙肝免疫预防 体重2000 g,按正常新生儿处理
13、 早产儿 疫苗 剂量 接种方案 随访体重2000克 孕妇HBsAg(+) 酵母 5g 疫苗4针:体重2000 g时 可不随访或最 12月、23个月、 后1针后16个月 67个月各注射1次 CHO 10g HBsAg阳性母亲的母乳喂养问题 乳汁中存在HBV,有传染性,但低于血液 100010000倍 乳汁HBV能否引起新生儿感染,主要取决于新生 儿体内有无抗-HBs 新生儿注射了HBIG,同时接种了疫苗,新生儿体 内存在抗-HBs,母乳喂养不会感染 如果没有注射HBIG,仅接种了疫苗,在6月龄前 尽量避免母乳喂养,因新生儿体内没有抗-HBs, 没有免疫力新生儿随访 母亲HBsAg阴性:新生儿无需
14、随访 母亲HBsAg阳性:新生儿需要随访,随访计划: 712月采外周血 ,查血乙肝两对半和ALT 如HBsAg阴性,抗-HBs阳性,预防成功,以后12年随 访一次,至710岁左右,如果抗-HBs转阴,再次接种; HBsAg和抗HBs均阴性 ,免疫失败,对策:再次接种3 次疫苗,然后再检测乙肝两对半。 HBsAg阳性,预防失败,6个月后复查仍阳性,慢性携带 脐带血或出生后立即采外周血查乙肝两对半,没有临床意 义预防HBV母婴传播的其它事项 孕前乙肝标志物均阴性,接种乙肝疫苗10ug或 20ug, 接种乙肝疫苗期间怀孕,不影响怀孕,且可完成 全程接种 分娩时不知道HBsAg阴性或阳性,最好对新生儿
15、 注射HBIG;如果有乙肝家簇史,强烈建议注射 HBIG 家庭中其他人HBsAg阳性,新生儿是否用HBIG ,取决于母亲抗-HBs是否阳性抗-HBs阳性,无需特别处理抗-HBs阴性时,取决于与新生儿是否密切接触如何提高对HBV携带的孕妇新生儿的保 护率 妊娠晚期注射HBIG 确保疫苗、HBIG质量-厂家和质管机构 及时、正确使用HBIG-出生后12小时,( 1小时) 及时、全程使用乙肝疫苗 动态检测血抗-HBs:10 mIUml 注射部位皮肤充分消毒 抗病毒药物预防母婴感染没有定论,有待研究乙型肝炎病毒母婴传播免疫预防要点: 1每位孕妇产前均需检测乙型肝炎血清学标志(乙肝两对半 ); 2孕妇HBsAg(-):新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗,即出生2