乙型肝炎病毒母婴传播预防张慕玲

《乙型肝炎病毒母婴传播预防张慕玲》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乙型肝炎病毒母婴传播预防张慕玲（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、乙型肝炎病毒母婴传播预防 临床指南( 第1版) -合理应用预防措施 妇产科学分会产科学组南京医科大学附属淮安第一医院-张慕玲概述 乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要诊断依据是 HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主 要原因，故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需 产前筛查乙型肝炎血清学标志物(俗称乙肝两对半 )，如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV 的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出 生后12 h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。为 规范我国HBV母婴传播的预防措施，合理预防新 生儿HBV感染，传染病学与产科学专家根据国内 外公认的研究结果，参考其他国家相关资料，共 同

2、制订本指南。相关基础知识澳大利亚抗原 -土著人血清中分离出来的-1965年 HBsAg能释放到细胞外，在外周血中能检测到。 HBcAg不能释放到细胞外，在外周血中不能检测到 HBeAg不是HBV本身的成分，是HBcAg裂解的产物，能 释放到细胞外，在外周血中能检测到 外周血中无游离的HBV-DNA，检测时先裂解HBV相关基础知识 澳大利亚抗原 -澳大利亚土著人血清 中分离出来的-1965年HBV暴露HBV感染 HBV感染指病毒进入体内并复制 HBV暴露-病毒进入体内机体清除人工免疫清除，暴露后预防肝细胞内复制-感染 暴露是感染的前提，但暴露并代表感染 不能将暴露等同于感染HBV血清学标志HBs

3、Ag 抗-HBs 抗-HBcHBeAg 抗-HBe一对一对半对HBsAg +， 有传染性HBsAg +、HBeAg+， 传染性强HBsAg 无传染性，除隐匿性感染或变异外（极少）俗称两对半抗-HBc+，但 HBsAg ：既往已感染，病毒已清除抗-HBs10 mIU/ml 有保护力：国产试剂阳性即10 mIU/ml HBcAgHBV感染的临床诊断 慢性HBV感染：指HBsAg阳性持续6个月以上。 慢性HBV携带： HBsAg阳性，肝功能正常； 慢性乙型肝炎： HBsAg阳性，肝功能异常，且 排除其他原因 慢性HBV携带者每612个月需复查肝功能和其 他必要检查。HBV母婴传播 HBsAg阳性孕产

4、妇将HBV传给子代，主要发生在分 娩过程中和分娩后， 垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率 2倍，或胆红素水平升高，感染科或肝病医师会诊 必要时住院治疗，严重时抗病毒治疗或终止妊娠HBV孕晚期是否需要使用HBIG 孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用 有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎 儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55-85，明 显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBs；大猩 猩实验和HBV感染者

5、肝移植后预防再感染的研究提示，孕 晚期每4周注射200400 U的HBIG不可能降低HBV病毒 量；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。 因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。 孕晚期肌注HBIG预防HBV宫内传播？无效 浪费有限医疗资源抗病毒治疗（包括丈夫）期间怀孕须慎重 妊娠：干扰素禁忌症，使用干扰素必须避孕 阿德福韦/恩替卡韦对胎儿发育有不良影响、致畸、死胎作用 替诺福韦/替比夫定：妊娠期B类药，孕中晚期使用 拉米夫定：妊娠C类药，但妊娠用于预防HIV母婴传播时，未 增加新生儿出生缺陷。 用任何抗病毒药物期间妊娠，必须充分告知各种风险 感染科或肝病科医师会诊 意外妊娠孕期

6、抗病毒药物预防感染问题：有待研究HBV母婴传播的危险因素，病毒量，降低病毒量可减少母婴传播 孕妇HBsAg+/HBeAg-（小三阳），新生儿经预防，保护率已达 98-100 -无需抗病毒治疗预防母婴传播 孕妇HBeAg+ 新生儿经正规预防后，仍有5-15感染 抗病毒能否进一步降低母婴感染？ 有报导孕妇使用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播 ，但尚 未定论，缺乏足够的循证医学证据，有待研究：某些研究病例数很少对照组新生儿可能没有正规预防（数据的真实性？）抗病毒治疗后仍发生母婴传播孕期抗病毒药物预防感母婴染问题：孕妇HBsAg+，新生儿仍有10%发生慢性感染， 但不是常规抗病毒治疗的适应症：理由

7、(1)停药后病毒反跳，诱发肝炎，甚至重症肝炎(2)长期服药，经济负担，病毒变异、其他副作用 (3)8595的新生儿经正规预防后可得到保护 (4)治疗从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。 需要更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究 孕期肝功能异常 ，不是母婴感染的易患因素，也不是常规 抗病毒治疗的适应症；需综合考虑，出现黄疸或有重症肝 炎倾向，才抗病毒治疗 剖宫产分娩不能减少母婴传播：鼓励自然分娩 既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体 内病毒进入胎儿，引起宫内感染，故而理论上剖宫产能减 少HBV的母婴传播。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的 新生儿经正规预防后，剖宫产与

8、自然分娩的新生儿HBV感 染率比较，差异无统计学意义(P005)，说明剖宫产并 不能降低HBV的母婴传播。 因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩 。HBV母婴传播的预防 被动免疫：暴露后预防 乙肝免疫球蛋白HBIG 有效成分抗-HBs ：1支，100U或200U 肌肉注射， 立即起作用：10-15分钟 维持时间短：半衰期21-24天 100IU维持2-3个半衰期 200IU维持3-4个半衰期 效果：抗-HBs水平10 mIUml 暴露后预防不仅用HBIG ，必须同时使用疫苗不需要隔3-4周重复免疫预防HBV感染 主动免疫：乙型肝炎疫苗0、1、6个月3针方案 暴露前预防，暴露后预

9、防 有效成分HBsAg -诱导机体主动产生抗-HBs 肌内注射-与HBIG不同部位 效果：接种第2针后1周左右，抗-HBs才转为阳性 抗-HBs水平10 mIUml 维持时间长-22年以上 ，抗-HBs转阴有无保护？-免疫记忆 暴露后预防不仅仅用疫苗，必须同时使用HBIG HBV感染后转归与年龄密切相关 急性-感染1-3个月恢复 慢性-持续感染6月慢性化取决于感染年龄6个月：70%90%慢性化15岁：50%510岁： 20%30%10岁： 5%10%强调新生儿预防HBsAg阴性孕妇的新生儿预防乙肝疫苗 5ug或10ug 24小时内 1月龄 6月龄 儿童慢性乙肝的感染率：几乎为0新生儿未接触过H

10、BV暴露前预防 全程接种3针5ug或10ug乙肝疫苗HBsAg阳性孕妇的新生儿预防分娩时已经注射过HBIG-暴露后预防100U或200U 12小时内 （0.51小时？）24小时内 1月龄 6月龄 预防后新生儿感染率母亲HBsAg+/HBeAg- 01%感染 母亲HBsAg+/HBeAg + 515%感染 HBIG乙肝疫苗 5ug或10ug不需要34周重复注射HBIG的理由 新生儿体重2.55kg,体液占80%，即20004000ml 细胞内液35%，即8751750ml 细胞外液45%，即11252250mI细胞间液10002000ml，细浆125250ml HBIG有效成分抗-HBs ： 注

11、射一支100U抗-HBs的HBIG，即100000mIU 按最大细胞外液计算：1000002250=44mIU/mI 2123天后：22mIU/mI 4246天后：11mIU/mI10 mIUml 即具有保护作用抗体不进入细胞 母体HBsAg、HBeAg均阴性，但抗-HBc阳性时：母体无传染性新生儿0、1、6个月3针方案接种乙肝疫苗即可无需HBIG HBIG来源有限，浪费一支，一名高危新生儿将 得不到合理预防母亲HBsAg阴性但其它家庭成员 HBsAg +，新生 儿是否需要注射HBIG ？HBV不经过精液传给子代取决于孕妇是否抗-HBs阳性：抗-HBs阳性：母体抗体-新生儿抗-HBs阳性-无需

12、HBIG抗-HBs阴性：取决于是否与新生儿密切接触：不与新生儿密切接触：疫苗3针，无需HBIG与婴儿密切接触：1针HBIG + 疫苗3针早产儿的免疫预防 HBsAg阴性母亲： 如果早产儿生体状况良好，出生体质量2000 g时，无需待 体重达2500克，即可按0、1、6个月3针方案接种，然后在 I2岁再加强1针； 如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病， 待稳定后再按上述方案接种。 HBsAg阳性母亲： 早产儿出生后无论身体状况如何，在1h内必须肌内注射HBIG， 间隔34周后需再注射一次 ， 疫苗接种与HBsAg阴性孕妇的早产儿相同早产儿的乙肝免疫预防 体重2000 g，按正常新生儿处理

13、 早产儿 疫苗 剂量 接种方案 随访体重2000克 孕妇HBsAg(+) 酵母 5g 疫苗4针：体重2000 g时 可不随访或最 12月、23个月、 后1针后16个月 67个月各注射1次 CHO 10g HBsAg阳性母亲的母乳喂养问题 乳汁中存在HBV，有传染性，但低于血液 100010000倍 乳汁HBV能否引起新生儿感染，主要取决于新生 儿体内有无抗-HBs 新生儿注射了HBIG，同时接种了疫苗，新生儿体 内存在抗-HBs，母乳喂养不会感染 如果没有注射HBIG，仅接种了疫苗，在6月龄前 尽量避免母乳喂养，因新生儿体内没有抗-HBs， 没有免疫力新生儿随访 母亲HBsAg阴性：新生儿无需

14、随访 母亲HBsAg阳性：新生儿需要随访，随访计划： 712月采外周血 ，查血乙肝两对半和ALT 如HBsAg阴性，抗-HBs阳性，预防成功，以后12年随 访一次，至710岁左右，如果抗-HBs转阴，再次接种； HBsAg和抗HBs均阴性 ，免疫失败，对策：再次接种3 次疫苗，然后再检测乙肝两对半。 HBsAg阳性，预防失败，6个月后复查仍阳性，慢性携带 脐带血或出生后立即采外周血查乙肝两对半，没有临床意 义预防HBV母婴传播的其它事项 孕前乙肝标志物均阴性，接种乙肝疫苗10ug或 20ug， 接种乙肝疫苗期间怀孕，不影响怀孕，且可完成 全程接种 分娩时不知道HBsAg阴性或阳性，最好对新生儿

15、 注射HBIG；如果有乙肝家簇史，强烈建议注射 HBIG 家庭中其他人HBsAg阳性，新生儿是否用HBIG ，取决于母亲抗-HBs是否阳性抗-HBs阳性，无需特别处理抗-HBs阴性时，取决于与新生儿是否密切接触如何提高对HBV携带的孕妇新生儿的保 护率 妊娠晚期注射HBIG 确保疫苗、HBIG质量-厂家和质管机构 及时、正确使用HBIG-出生后12小时，（ 1小时） 及时、全程使用乙肝疫苗 动态检测血抗-HBs：10 mIUml 注射部位皮肤充分消毒 抗病毒药物预防母婴感染没有定论，有待研究乙型肝炎病毒母婴传播免疫预防要点： 1每位孕妇产前均需检测乙型肝炎血清学标志（乙肝两对半 ）； 2孕妇HBsAg（-）：新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗，即出生2