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1、第二章 中枢神经系统第一节 检查方法l颅脑 头颅平片（plain film of skull） 脑血管造影（cerebral angiopgraphy） CT MRI l脊髓 X线平片 脊髓造影（spinal myelography) CT MRI一、颅脑l头颅平片（Plain film of skull）简单、经济；一般用正、侧位。对头颅外伤、先 天性畸形和颅骨疾病等的诊断最适用，但诊断价 值很有限。 l脑血管造影（Cerabral angiography ） 采用DSA技术，主要用于诊断脑动脉瘤、脑血管畸 形、血管闭塞和了解脑瘤供血情况。 CTA、MRA 可替代大部分诊断需要。一、颅脑lC
2、T： 一般用横断面，层厚81Omm，小病变可行薄层扫 描。垂体区病变常用冠状面。 对颅内病变有很好的诊断效果，颅脑外伤、脑梗死 、脑出血、脑积水等平扫即可明确诊断，颅内肿瘤 、炎症、血管畸形等需做增强描。CTA可观察病变 与血管的关系，CT灌注成像可观察病变血流灌注情 况。plain CTenhance CT CT A（四）MRIl切层方向 l层厚 l扫描序列 lMR血管造影（MRA） lMR增强扫描 lMR弥散加权（DWI）及灌注加权(PWI)成像 l脑功能成像（fMRI）及MR波谱（MRS）的研究（四）MRIl切层方向 横断面、冠状面、矢状面。 l层厚 一般横断面层厚810mm；矢状及冠状
3、面层厚4 5mm，垂体微腺瘤或微小听神经瘤采用薄层扫描， 层厚小于等于3mm。l 扫描序列 SE序列T1W及T2W，T1W显示解剖结构较清晰，而T2W显示病变较敏感。 其他，快速自旋回波序列(Turbo-SE,FSE)及梯度回波序列(FLASH)， 其中水抑制成像(FLAIR)较常在颅脑应用。EPI序列一般用于小儿、 昏迷等不配合病人或危重病人的检查。 l MR血管造影（MRA） 主要用于血管性疾病包括动脉瘤、动静脉畸形、静脉窦血栓形成等 的诊断，显示肿瘤与血管的关系。主要技术有TOF法和PC法。 l MR增强扫描 增加病变与正常脑组织对比，提供更多的诊断信息。应用:鉴别肿 瘤和水肿。微小病变
4、的显示，如垂体微腺瘤、微小听神经瘤及小 转移灶。脑血管疾病的诊断。显示隐匿性病灶。（四）MRI（四）MRIlMR弥散加权（DWI）及灌注加权(PWI)成像 DWI主要用于急性脑梗死的早期诊断。 PWI反映脑组织微循环的分布及血流灌注情况，主要 用于脑血管性疾病及肿瘤的良恶性鉴别。 l脑功能成像（fMRI）及MR波谱（MRS）的研究 fMRI通过检测病人接受刺激(包括视觉、触觉等)后的 脑灌注变化来研究皮层活动的功能定位，是目前神经 学研究最活跃的领域之一。 MRS可检测外伤、肿瘤或癫痫病人脑组织的代谢情况。头颅平片脑血管造影CTMRIMRI一、磁共振自旋回波序列（MRI SE SEQUENCE
5、 ）l T1WI l T2WI l PDWI l FLAIR l CE T1WI二、MR血管造影（Magnetic Resonnance Angiography）脑底动脉环动脉瘤右侧椎动脉狭窄，管腔变细，血流信号减低，颅内段断续显示（一）脊髓平片（plain film of spine cord ） （二）脊髓造影（spinal myelography） （三）CT （四）MRI 显示脊髓和病变最佳影像检查方法二、脊髓二、脊髓l脊髓平片（plain film of spine cord）常规摄正、侧位片、斜位片。对诊断脊椎骨病 变或椎管内病变有帮助。 l脊髓造影（spinal myelogra
6、phy）将碘对比剂经腰穿或小脑延髓池穿刺注人脊椎 管蛛网膜腔，在透视下观察对比剂在椎管内的 形态和流动情况，以诊断椎管内病变。主要用 于判定椎管内有无梗阻及梗阻部位，对椎管内 肿瘤和蛛网膜粘连有诊断价值。平 片脊髓造影二、脊髓lCT： 仰卧位，扫描层厚15mm，用软组织窗位及骨 窗位分别观察，必要时可行矢状、冠状面重建 及CT三维重建。增强扫描用于椎管内肿瘤和血 管性疾病。 脊髓造影CT(CT myelography, CTM) 一般在脊髓造影后12小时内进行CT扫描， 具有CT及脊髓造影的双重优势。可清楚显示硬 脊膜囊形态及脊髓结构。二、脊髓lMRI： 矢状面+横断面，显示脊髓全程和病变上下
7、平面；观 察脊髓及病变与脊髓、椎管的定位关系；有时加冠 状面扫描。 常规TlWI及T2WI成像。增强扫描可提高椎管内病变 的检出率和诊断的正确率。MR脊髓成像(MR myelograhy，MRM)又称脊髓水成像，获得脊髓蛛 网膜下腔脑脊液影像，类似椎管造影效果，有望替 代脊髓造影和CT脊髓造影。第二节 正常影像解剖l颅脑 头颅平片 血管造影 CT MRI l脊髓 CT MRI一、颅脑l头颅平片 颅骨： u 儿童较薄，成人较厚，分内、外板及板障3层。 颅缝与囟门：u 颅盖骨骨缝包括冠状缝、矢状缝及人字缝，X线呈锯 齿状线样透明影，儿童期较清楚。囟门表现为边缘较 清楚的不规则多角形透明区，颅缝及因
8、随年龄增长而 逐渐封合变窄，后囟和人字缝之间有时可见多余骨块 ，为缝间骨，多无病理意义。头颅平片颅壁压迹：u 脑回压迹：X线表现为圆形或卵圆形低密度区。u血管压迹：脑膜中动脉、板障静脉及蛛网膜颗粒压迹 。 蝶鞍:u位于颅底中央，前以鞍结节、后以鞍背为界，侧位显 示清楚，正常前后径716mm，平均11.5mm，深径7 14mm，平均9.5mm。 岩骨及内耳道：u岩骨可于后前位片上从眶内观察；正常内耳道呈管状 低密度区，位于岩骨内，两侧基本对称，大小相差一 般不超过0.5mm，宽径平均为5.5mm，最大为10mm。头颅平片颅内生理性钙斑：u松果体钙斑：成人显影率高达40%，可根据 其移位方向判断占
9、位性病变的大致位置。u大脑镰钙斑：正位居中线，呈三角形或带状 ，显影率近10%。u床突间韧带钙化及侧脑室脉络丛钙斑显影率 较低。一、颅脑l血管造影 正常脑动脉有一定迂曲，走行自然，由近向远逐渐 变细，管径光滑，分布匀称，各支位置较为恒定并 与脑叶有一定对应关系。一、颅脑l CT: 颅骨及空腔 u颅骨为高密度，颅底层面可见颈静脉孔、卵圆孔、破裂孔等。 鼻窦及乳突气房内气体呈低密度。 含脑脊液腔 u脑室、脑池、脑沟、脑裂等腔内含脑脊液为低密度。脑实质u分大脑额、颞、枕、顶叶及小脑、脑干。CT可区分皮质及髓质 ，皮质密度略高于髓质。大脑基底节是大脑半球的中央灰质核 团，包括尾状核、豆状核、屏状核及杏
10、仁核。内囊分前肢、后 肢及膝部，为白质带。外囊为屏状核和豆状核之间的白质。 增强扫描 u正常脑实质仅轻度强化，血管结构强化，正常硬脑膜及垂体、 松果体血供丰富且无血脑屏障，强化明显。正常脑CT横断位图像蝶鞍层面蝶鞍层面颅底层面颅底层面正常脑CT横断位图像鞍上池层面鞍上池层面三脑室前部层面三脑室前部层面三脑室后部层面三脑室后部层面侧脑室体部层面正常脑CT横断位图像正常脑CT横断层影像侧脑室顶部层面脑室上层面脑室上层面骨窗一、颅脑l MRI: 脑组织 u MRI图像上灰、白质对比清晰。T1WI灰质信号白质。 大脑池、脑室及脑沟内脑脊液 u 脑脊液主要成分为水， T1WI为低信号，T2WI为明亮高信
11、号 。水抑制序列(FLAIR)呈低信号。 颅骨、空腔及软组织 u 头皮及肌肉T1WI为等信号，T2WI低信号;u皮下脂肪T1WI高信号， T2WI稍高信号；u颅骨呈“夹心饼”样三层结构，T1WI 、 T2WI颅骨内、外板为 低信号，板障为高信号；u鼻窦及乳突气腔无信号。正常脑MRI表现 矢状位冠状位正常脑MRI表现 MRI:l脑血管： MRI因流空效应而直接显示脑血管结构，流速较快 的血管表现为低信号，流速较慢的血管则为高信号 。 l颅神经： 高场MRI可清楚显示颅神经走行，T1WI最清楚 ，呈等信号。二、脊髓lCT平扫：硬脊膜囊显示清楚，上颈段脊髓显示较下颈段及胸腰 段脊髓清楚，硬脊膜外间隙
12、为低密度脂肪影，神经根 可显示。CTM在高密度的脊蛛网膜下隙衬托下可清楚显 示脊髓、马尾和神经根。 lMRI:脊髓位于蛛网膜下隙的中央，T1WI和T2WI脊髓与周 围CSF对比明显，可清楚区分。T1WI脊髓为软组织样 等信号，CSF为低信号；T2WI脊髓仍为等或较低信号 ，而CSF为明亮高信号；脊髓灰质在横断面上呈“H”形 蝴蝶状，其周围为白质束。第三节 基本病变的影像学表现一、颅脑 二、椎管内肿瘤的X线基本征象一、颅脑l平片 l脑血管造影 l颅内病变的基本CT及MRI表现（一）平片l 颅内压增高 颅缝增宽u是常见而又可靠的表现，年龄愈小愈明显，在儿童 以冠状缝明显，成人则以人字缝增宽多见。
13、蝶鞍改变u蝶鞍增大，后床突变小或消失，鞍背变短、薄或消 失，成人明显。 脑回压迹增多 颅壁变薄（一）平片l 颅内肿瘤的定位征象 局限性颅骨改变u颅骨局限性增生或破坏，见于脑表面或靠近颅骨肿瘤，如脑膜瘤。 蝶鞍改变u鞍内肿瘤使蝶鞍呈球状增大，鞍背后移并竖起，呈 “鞍内型“改变;u鞍上肿瘤呈鞍背短，蝶鞍扁，开口增大，呈 “鞍上型“改变;u鞍旁肿瘤呈双重影，鞍增大，患侧前床突上翘或破坏，呈 “鞍旁型 “改变。 钙化u根据钙斑位置及形态可大致判断肿瘤位置和性质。如蝶鞍区弧形钙 化多为颅咽管瘤，脑膜瘤钙化多呈团块状，幕上条带状钙化多为少 支胶质细胞瘤。 松果体钙斑移位(二)脑血管造影l 血管移位 颅内占
14、位性病变、水肿等常推压脑组织致脑血管移位，走 行改变，移位的程度取决于占位病变的大小和生长方式。 l 血管形态改变 表现为动脉增粗、痉挛变细或狭窄、拉直。 l 血循环改变 脑血循环改变有助于定位和定性诊断。颅内压增高时颅内 静脉压升高，脑循环减慢，良性肿瘤常见局部循环时间延 长，而恶性肿瘤则局部血循环加速。(三)颅内病变的基本CT及MRI表现l 病灶显示 CT MRI l 病灶的强化表现 l 脑水肿 l 占位效应 l 脑积水 l 脑萎缩（一）病灶显示 l 颅内病灶常表现为异常的CT密度或MRI信号，这是病灶的直接征象。 CT:u与正常脑组织对比，病灶分为高密度、低密度、等密度，及混杂 密度。u
15、高密度病灶：实性肿瘤、出血、钙化，病灶增强扫描能鉴别。u低密度病灶：组织的坏死、水肿(肿瘤、脑梗死、炎症、外伤)， 液体(囊肿、软化灶)和脂类(脂肪瘤、畸胎瘤)。u等密度病灶：实性肿瘤、慢性硬膜下血肿和出血的某一阶段等。 通过病灶周围水肿、占位征象和对比剂强化识别。u混杂密度病灶：含多种成分的病变，如高密度钙化、出血，低密 度脂肪、囊变、坏死区，多见于颅咽管瘤、畸胎瘤等肿瘤。（一）病灶显示 MRI:u病变分为等信号、高信号、低信号及混杂信号。 u多数实性肿瘤、梗死、炎症及脑水肿：T1WI为低或稍 低信号，T2WI呈高或稍高信号。Gd-DTPA增强扫描有 利于鉴别。 u坏死及囊性变：T1WI呈低
16、信号，T2WI为明亮高信号 。u血肿：信号较复杂，与不同的出血阶段有关，一般亚 急性或慢性血肿T1WI及T2WI上均呈高信号，明显优于 CT。u钙化：TI及T2WI上均为低信号。一些小的点、片、条 样钙化MRI上常不能显示。u脂肪类病变:在MRI上表现T1WI及T2WI均呈高信号。u流空效应:无信号（黑色），见于肿瘤血管、血管瘤、 血管畸形等。（二）病灶的强化表现l 颅内病变强化机制是血脑屏障形成不良、异常血管增生引 起血流量增加。增强扫描可使平扫未显示的病变得以显示 ，或平扫虽已显示，但通过强化形式与程度可进一步定性 ，帮助鉴别诊断。CT及MRI强化形式基本类似。 l 强化类型：均一强化、斑状强化、环状强化及不规则强化 。均匀强化脑膜
