肝脏占位病变的诊断

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1、肝脏占位病变的诊断肝脏占位病变的诊断原发性肝癌居中国内陆癌症相关死亡原因第二位。近年来肝癌的早期筛查诊断较大提高了肝癌的手术切除率，改善了总体预后。然而迄今仍有不少误诊漏诊。因此对于筛查中发现肝占位病变及时作出正确诊断十分重要。超 声 发 现 肝 占 位询 问 病 史 体 检 辅 助 检 查AFP400 g/L或 AFP 阴性临床 诊断 HCC影像学检查 CT,MRI,DSA肝功能分级肝储备功能全身情况评估肝穿刺活检定期影像学 检测良性病变继发性肝癌原发性肝脏恶 性肿瘤随访或治疗治疗评估寻找原发灶及 治疗评估筛查其他 肿瘤标志物AFP400g/L,排除慢性肝炎, 肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤常见

2、肝脏占位性病变常见肝脏占位性病变原发性肝癌原发性肝癌转移性肝癌转移性肝癌肝血管瘤肝血管瘤肝囊肿肝囊肿原发性肝癌原发性肝癌分类原发性肝癌分类病理形态分类:巨块型:直径5cm结节型:直径5cm,单个或多个弥漫型:结节小,弥漫分布现在新的分类:微小肝癌：直径2cm小肝癌:直径 2cm ,5cm大肝癌:直径 5cm ,10cm巨大肝癌:直径10cm 巨块型结节型弥漫型原发性肝癌的临床表现 肝区疼痛消化道症状全身表现原发性肝癌的诊断1.血清AFP400g/L排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌,影像学检查提示肝癌特征性占位性病变。2. AFP400/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性

3、病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、-谷氨酰转肽酶II、AFP 异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者。原发性肝癌的诊断3.AFP的局限性约3040%的原发性肝癌其AFP阴性活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高原发性肝癌的诊断原发性肝癌超声诊断肿瘤外周“声晕征”B 超原发性肝癌彩色超声诊断低回声及血流信号原发性肝癌彩色超声诊断等回声及血流信号原发性肝癌彩色超声诊断高回声及血流信号转移性肝癌转移性肝癌身体其他部位的肿瘤转移到肝，并 在肝内继续生长、发展及其组织学特 征与原发肿瘤相同。常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、 胆

4、囊癌、肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌 等。转移性肝癌 癌转移到肝的途径有： 经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。 经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。 经淋巴回流转移，如胆囊癌。 直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。转移性肝癌超声特征局限性病变:靶形或牛眼征转移性肝癌的CT表现CT:大部分多发结节 影,少数单发,呈软 组织密度；增强可 出现牛眼征。环形 增强。几乎不形成 门脉瘤栓。肝血管瘤肝血管瘤临床表现早期无症状增大后：肝肿大或压迫症状偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤的诊断女性病人较多见，年龄30岁50岁。AFP不升高。B超及CT检查多能诊断。 强回声型: 边界清晰,锐利,浮雕样,

5、细筛网状 低回声型: 边界清晰,外周稍强回声带包绕 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则相间, 多见于较大的海绵样血管瘤肝血管瘤 B超特征肝血管瘤CT表现CT平扫低密度影,增强表现为 (1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质 (2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈 (3)动脉期瘤体无强化, 门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢 肝 囊 肿肝囊肿的分类非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）肝囊肿的诊断影像学检查：1.非寄生虫性肝囊肿2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病)X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈

6、肌抬高,外囊可显示环形或弧形钙化影。B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子囊型可见有囊中子囊征象。包虫囊液皮内试验阳性肝囊肿 CT平扫转移性肝癌转移性肝癌继发性肝癌(secondary liver cancer)又称转移 性肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝是 最常见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3， 半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如 食管、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移 到肝的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散 ，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳 房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝 脏

7、。说在前面 结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术后，有长期存活甚至治愈的可能性。 小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。说在前面结肠癌肝脏转移（多不伴发肝硬化）肝右叶 + 4段=85%被切除 保留1段+2段+3段结肠癌肝脏转移手术切除无新辅助化疗结直肠癌转移的自然规律 结直肠癌常仅向肝脏转移 同步(synchronous)转移的占患者的15%30% 3年内异时(metachronous)转移的占患者的 15%30% 未治病例中位存活通常报道为6

8、-18月 没有自然长期存活者肝外转移对手术的影响(最常见部位)结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证 淋巴结转移 肝蒂 = 是? 刮除术 腹腔动脉或它处 = 否 腹膜转移 = 否 肺转移 如果能切除 = 是 如果不能切除 = 否 骨转移 = 否作者年份例数手术死亡 率生存率FosterIwatsukiNordlingerAdsonHughesScheeleRosenAFCGayowskiFongMinigawaErcolaniChotiAdamAbdalla1981 1986 1987 1987 1988 1991 1992 1992 1994 1999 2000 2002 2002 2003 20

9、04259 60 80 141 859 219 280 1818 204 1001 235 257 133 615 1905% 0% 5% 3% - 5% 4% 2% 0% 2.8% 0% 0.8% - 1% -22% 35% 25% 25% 33% 39% 25% 26% 32% 37% 38% 34% 58% 41% 58%结直肠转移癌肝切除后5年存活率结直肠癌肝转移获益 5年存活率30%40%可切除的10%20%不可切除的80%90%静脉化疗动脉化疗其他作者Levi Fowler Bismuth Giachetti Adam Wein Rivoire Roth Alberts Ichou

10、 Pozzo年份1992 1992 1996 1999 2001 2001 2002 2002 2003 2003 2004患者98 - 330 389 701 53 131 28 39 2656 化疗Fu-Fol-Oxali Fu-Fol Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Oxali Fu-Fol Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Ox-Irino Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Ox-Irino Fu-Fol-Irino二次切除18 (19%)1153 (16%)77 (20%)95 (14%)6 (11%)57 (43%)6 (21%)14

11、(36%)14 (54%)13 (33%)5年生存- - 40% 50% 39% - - - - - -不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之Fu-Fol Fu-Fol方案:第1天 LOHP; 第2天 CPT-11; 第3天 Fu-Fol方案: CF 200mg/m2 d1 (CF- 叶酸钙); 5Fu 400mg/ m2 bolus d1;5Fu 2.4-3.6g/ iv conti Oxali oxaliplatin(LOHP), 草酸铂(奥沙利铂) Irino Irinotecan, CPT-11，开普拓Campto病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin 十个疗程分二期肝

12、切除2.5年后因为复发第三次肝切除4 年出现肺转移化疗 + 肺切除肺复发7.2 年死亡Years20406080100012345(%)Patients at risk No1 yr2 yrs3 yrs4 yrs5 yrs Only 1 hepatectomy 416 267169 120 83 60 Only 2 hepatectomies 139 80 37 27 19 13 3 hepatectomies 60 49 31 15 10 61、2和3次肝切除术后存活情况 （自最后一次肝切除算起）3 hepatectomiesOnly 1 hepatectomyOnly 2 hepatect

13、omies89%46%32%88%54%36%82%42%28%Adam R et al, Ann Surg 2003 化疗对肝脏的影响 - 淤血 - 纤维化门静脉栓塞门静脉栓塞入路门静脉栓 塞前门静脉栓塞后1月- - - 74 % 59 % +- - - 60 % 41 % -+ - - 53 % 32 % - + - 46 % 25 % - - + 44 % 23 % + - - 33 % 14 % +- + - 26 % 9 % +- - + 24 % 8 % -+ + - 19 % 5 % -+ - + 17 % 4 % - + + 11 % 2 % + + - 6 % 1 % + -

14、 + 5 % 0 % +- + + 2 % 0 % -+ + + 1 % 0 % + + + 0 % 0 % Cox et al. Regression models and life tables. J R. Stat Soc 1972 癌灶 10 cm直肠癌转移灶2Ca 19-91003年 5年存 活 情 况 0 因素1因素2因素3因素4因素影响存活的4个因素技术上难以切除肿瘤缩小肿瘤缩小 新辅助化疗门静脉栓塞切除 + 冷冻手术(射频消融)分二期肝切除1. 当前的化疗使13%的患者通过肝切除获救。2. 这些患者获益全部都差。5年与10年生存率分别为33% 和 22%。3. 4个术前因素能预测到肝切除术提供的生存期望 值差。 u 原发于直肠 u 2 个转移灶 u 10 cm u Ca 19-9 100。不能切除的肝转移灶不能切除的肝转移灶射频消融治疗射频消融治疗导入开伞射频消融治疗肝转移癌切除术肝转移癌切除术 专科手术 死亡率很低 适应证广 辅助治疗愈来愈多 长期生存的唯一机会ENDEND结结 束束谢 谢