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1、甲状腺肿、甲状腺功能亢进 治疗的常用药物1湖南省人民医院乳甲科范培芝 教授1.对代谢的影响（产热、物质代谢）2.生长发育的作用3.神经系统的作用4.其他（心肌、肝、脂肪、骨、胃肠道、血液等）甲状腺激素 （thyroid hormone,TH）甲状腺激素的作用2甲状腺毒症甲状腺毒症(thyrotoxicosis)：指血循环中甲状腺激 素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增 高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。3甲状腺肿定义甲状腺组织有强大的浓集碘的能力，人的甲状腺每天需要60-80ug的碘 以产生具有生理活性甲状腺激素。在体内，甲状腺所分泌的甲状腺激素 和垂体所分泌的促甲状腺激素（TS
2、H）间存在着相互依赖、相互制约的反 馈关系，缺碘时，甲状腺细胞不能合成足够的甲状腺激素，血中甲状腺 激素浓度下降，甲状腺激素对垂体分泌（TSH）的抑制作用减弱，垂体 TSH的分泌增加，血中TSH水平升高，引起甲状腺肥大增生。11.http:/ 2. http:/ 5%，女性发病率是男 性的 3-5 倍，多发生于青春期、妊娠期、哺乳期和 绝经期。5发病原因n本病的发病原因主要有： (1)流行区水土中碘缺乏或过多。 (2)碘需要量增加（生长发育、哺乳、寒冷、感染、中毒、情绪等 因素）。 (3)致甲状腺肿物（木薯、萝卜、卷心菜、硫脲嘧啶、硫氰酸盐、 对氨基水杨酸钠、保泰松、过氯酸钾、钴、锂盐）。 (
3、4)饮用深井水（含硫碳氢化物、钙、氟过多）,水源被细菌污染。 (5)家族性先天性甲状腺激素合成酶缺陷。 (6)人工放射性核素（核裂变产物）碘131在空气含量中超标6分型分类地方性甲状腺肿 是碘缺乏病 (iodine deficiency disorders ， IDD) 的主要表现之一。地方性甲状腺肿的主要 原因是碘缺乏，所以又称为碘缺乏性甲状腺肿，多见于山区和远离海洋的地区。碘是甲状 腺合成甲状腺激素的重要原料之一，碘缺乏时合成甲状腺激素不足，反馈引起垂体分泌过 量的 TSH ，刺激甲状腺增生肥大。甲状腺在长期 TSH 刺激下出现增生或萎缩的区域、出 血、纤维化和钙化，也可出现自主性功能增高
4、。长期的非毒性甲状腺肿可以发展为毒性甲 状腺肿。散发性甲状腺肿 散发性甲状腺肿原因复杂。外源性因素包括食物中的致甲状腺肿物质、致甲状跟肿药物和 碘过量等。一种新的观点是应用甲状腺生长免疫球蛋白 (thyroid growth immunoglobulins ， TGI) 解释本病：TGI 仅能刺激甲状腺细胞生长，不能刺激甲状腺细胞的腺苷酸环化酶的 活性，所以仅有甲状腺肿而无甲状腺机能亢进。内源性因素还包括儿童先天性甲状腺激素 合成障碍，这些障碍包括甲状腺内的碘转运障碍、过氧化物酶活性缺乏、碘化酪氨酸偶联 障碍、异常甲状腺球蛋白形成、甲状腺球蛋白水解障碍、脱碘酶缺乏等，上述的障碍导致 甲状腺肿，
5、部分患者发生甲状腺功能减退 ( 呆小病)。先天性甲状腺功能减退伴神经性耳聋 称为 Pendred 综合征。7分型分类甲状腺肿分为三度，正常甲状腺是看不到也 摸不到的。 I 度: 看不到但能摸到； II 度：能看到但是没有超过胸锁乳突肌； III 度: 肿大超过胸锁乳突肌。8临床表现甲状腺肿不等不痛有音9鉴别诊断甲状腺肿大也是很多其他甲状腺疾病的重要表现，要加以鉴别，排 除是由 Graves 病、甲状腺炎、甲状腺肿瘤等原因导致的甲状腺肿大。2Plummer病多继发于结节性甲状腺肿，或甲状腺瘤(高功能腺瘤或毒性甲 状腺瘤)，约占甲亢的10%30%。 目前病因不明，可能甲状腺结节或腺瘤长期存在，发生
6、自主性分泌功能 紊乱。有时甲亢起病较为突然，由于碘的摄入增加，引发自主性甲状腺 激素分泌增加，产生甲亢的典型症状。2. http:/ PBI及血清甲状腺球蛋白等 2. 甲状腺B超 临床上检查甲状腺B超可以明确甲状腺结节为实质性或囊 肿性，诊断率达95%。伴有囊肿的甲状腺结节多为良性结节，可用抽吸 治愈或缩小结节。 3放射性核素显像检查 常用的甲状腺扫描有核素131和99mTc即131 碘扫描99锝扫描。甲状腺结节对碘的摄取能力不同，图像不同而分类。 4甲状腺穿刺组织病理检查 应用细针针吸活检术检查，对甲状腺结节 的诊断有一定价值，比较安全。穿刺结果有助于手术治疗指征，其细胞 学准确度达50%9
7、7%。111.甲状腺激素测定：一般的实验室检查对确定结节性甲状腺 肿并无多大帮助，因为甲状腺激素水平通常是正常的，所 以不能作为标志。但都应进行甲状腺功能检查，如T3、T4 、FT3、FT4、TSH、PBI及血清甲状腺球蛋白等。某些恶 性甲状腺结节患者其甲状腺功能可有改变，晚期多有甲状 腺功能低下。某些良性病变的甲状腺球蛋白水平可以升高 ，如Graves病、非毒性甲状腺肿、桥本病或亚急性甲状腺 炎等。对于甲状腺结节来说，测定甲状腺球蛋白也无多大 评价。但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤，其甲状腺功 能水平可以升高，出现甲亢症状。TRH兴奋试验，其TSH 水平对TRH无反应。122甲状腺B超： 临
8、床上检查甲状腺B超可以明确甲状腺结节 为实质性或囊肿性，诊断率达95%。伴有囊肿的甲状腺结节 多为良性结节，可用抽吸治愈或缩小结节。实质性结节者还 应进行甲状腺扫描或穿刺病理检查等。具有高分辨力的超声 图像检查可以分析结节至1mm病灶，临床上认为单结节者 ，常可发现为多结节，接近于尸检所见，大多数囊肿病变并 非真正囊性，而是具有实性组织的病变，并能显示混合性回 声波群。133放射性核素显像检查 ：常用的甲状腺扫描有核素131和99mTc即 131碘扫描99锝扫描。甲状腺结节对碘的摄取能力不同，图像不同而分 类，99mTc可象碘一样被甲状腺所摄取，但不能转化。恶性结节不能摄 取碘，恶变区将出现放
9、射稀疏区，根据其摄碘能力，可分为无功能的冷 结节，正常功能的温结节和高功能的热结节。放射性核素或99mTc扫描 的缺点是不能完全区分良性或恶性结节，而仅是一初步判断分析。有报 告22例应用放射性核素扫描患者，不论其甲状腺功能如何，全部进行手 术治疗，结果有冷结节占84%，温结节10.5%，热结节5.5%，其中16% 的冷结节，9%的温结节及4%的热结节为恶性结节，因此，冷结节的恶 性度最大，但其中多数仍为良性结节病变，热结节的恶性度虽小，但其 中也有恶性结节病变。近年来，还开展了应用75硒-硒蛋氨酸作为示踪剂 的甲状腺正相扫描法，与正常甲状腺组织比较，其恶性结节病变区内有 更多的细胞分裂，更高
10、的细胞密度，病灶处出现正相图象。经131或 99mTc扫描为冷结节者，又经75硒-硒蛋氨酸扫描呈正相显影，其恶性结 节病变可能性多为50%以上。应用Americium-241荧光扫描技术，可通 过间接测量碘容量来鉴别良性结节与恶性结节，它比131和99mTc扫 描更为敏感有效，但也出现假阳性。此外，目前还有用核磁共振，干板X 线照相术，电子放射照片及温度记录器等检查法，均有待进一步应用。144甲状腺穿刺组织病理检查： 应用细针针吸活检术检查， 对甲状腺结节的诊断有一定价值，比较安全。穿刺结果有 助于手术治疗指征，其细胞学准确度达50%97%。但也 可取样有误，特别是有囊性变患者及结节较小者，如
11、小于 1cm的病变，穿刺准确度可有困难。细针活检不能确定， 还可用粗针再穿刺活检，其结果可能更加准确。但穿刺针 进入恶性结节癌肿以后，可将癌细胞扩散为其害处，应特 别注意。为了术前明确结节性质，也可采用开放性甲状腺 组织活检，以利全面分析。15治疗一般单纯性结节性甲状腺肿，无论是单结节及多发性结节， 如果是温结节或冷结节都可试用甲状腺制剂治疗。给甲状腺 粉(片)4080mg，每天分为12次口服。或用左甲状腺素 钠(L-T4) 片，每次5075g，每天12次即可。治疗 后肿大结节缩小者可继续使用至完全消失，治疗后结节不消 失者，应采用切除甲状腺结节治疗，治疗期间应观察甲状腺 功能变化。对热结节有
12、功能自主性者也应采取手术治疗为主 ，术后也要观察甲状腺功能变化。临床上有切除甲状腺腺瘤 10余年者，仍然复发，可再次手术治疗。16治疗如果能够明确甲状腺肿的病因，对因治疗 是最好的办法，比如：碘缺乏导致的甲状 腺肿补碘，锂盐导致的甲状腺肿停用锂盐 等。其他原因导致的甲状腺肿的治疗办法 还包括甲状腺激素抑制治疗，手术治疗， 还有放射碘治疗。17左甲状腺素钠n药理作用：为人工合成的四碘甲状腺原氨酸钠盐，主要作用为 ：维持正常生长发育，甲状腺功能不足可引起呆小病（克汀 病），患者身体矮小，肢体短粗、发育缓慢、智力低下。成人 甲状腺功能不全时，则引起黏液性水肿。促进代谢和增加产 热。提高交感肾上腺系统
13、的感受性。 口服吸收约50%，起效 缓慢、平稳，t1/2约为67天，体内贮量大，近似于生理激素。n适应症：适用于甲状腺激素缺乏的替代治疗。n不良反应：长期过量可引起甲状腺功能亢进症的临床表现，如 心悸、手震颤、多汗、体重减轻、神经兴奋性升高和失眠。在 老年和心脏病患者可发生心绞痛和心肌梗死，可用受体拮抗 药对抗，并立即停用本品。心功能不全者慎用。18预后有人主张不论结节性质如何，年龄与性别如何，甲状腺结节均 有恶性结节的可能，发病率为5%20%，所以主张应以手术 治疗为主，尤其是冷结节患者应尽早手术，避免他处转移。19甲状腺功能亢进定义及流行病学甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见病、多发病，患病
14、率约 为 1.2%。一般是由于 Graves 病（GD）、毒性结节性甲状 腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）和毒性腺瘤（ toxic adenoma，TA）所致，少数也可为碘甲亢（Job Basedow 病）、甲状腺炎性甲亢和甲亢伴癌。其中 GD 约 占甲亢的 80%，高功能腺瘤多为单发，约占甲亢的 9%。20甲状腺激素合成、分泌、调节及药物干预21发病原因甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（也称Graves病），炎性甲亢 （亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢 ）、药物致甲亢（左甲状腺素钠和碘致甲亢）、hCG相关性甲亢 （妊娠呕吐性暂时性甲亢）
15、、和垂体TSH瘤甲亢。 临床上80%以上甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲状腺自身 免疫病，患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白-TSI， 临床上我们测定的TSI为促甲状腺素受体抗体：TRAb。 Graves病的病因目前并不清楚，可能和发热、睡眠不足、精神压 力大等因素有关，但临床上绝大多数患者并不能找到发病的病因 。Graves病常常合并其他自身免疫病，如白癜风、脱发、1型糖尿 病等。22Graves病的定义1.弥漫性毒性甲状腺肿（diffuse toxic goiter)又称Graves病（Graver disease，GD)2.是一种以甲状腺为靶点的伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病3.患病率1%，女性男性为46123病因 发病 机制 未明遗传学依据免疫学依据环境因素明显家族史应激、感染、性激素等因素伴其他自身免疫性疾病血清中存在多种抗体Graves病的病因及发病机制24临床表现高代谢综合症精神神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖、血液热怒悸饿瘫少25甲状腺毒症临床表现弥漫性甲状腺肿、Graves眼病、Stellwor征、Von Graefe征、 上眼睑挛缩、Joffroy征、Mobius征特殊临床表现 甲状腺危象、甲亢性心脏病、胫前黏液性水肿、亚临床甲亢、 T3型、T4型甲亢、妊娠期甲亢、淡漠型甲亢2
