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1、第一节 概论甲状腺疾病原发性甲状腺功能亢进颈部疾病包括： 颈部损伤颈部急性化脓性感染颈部肿块重点讨论：甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺功能亢进外科治疗颈淋巴结结核 中医学甲状腺疾病属“瘿”范畴。分为：气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痛、瘿气五种。l颈部解剖：颈上线：下颌骨下缘乳突上项线颈下线：胸骨颈静脉切迹胸锁关节肩峰七颈椎棘突颈浅筋膜：皮下、颈阔肌、颈前V、颈外V颈部软组织 浅层：包绕颌下腺、腮腺、斜方肌、胸锁乳突肌、副N颈深筋膜： 脏层：包绕甲状腺、咽喉、中层： 气管、食管壁层：形成颈鞘、甲状腺被膜深层：包绕舌骨下肌群、颈部血管Nl 颈部淋巴结分四组：颏下LN 颌下LN 颈浅LN 颈深
2、LN 甲状腺解剖图：位置： 甲状软骨下方、气管两旁 分叶： 左右二叶、中间峡部、椎体叶 被膜： 内层（固有）被膜、外层（外科）被膜 血供： 上、下，上、中、下 淋巴： 回流至颈深（颈内旁） 神经： 喉返N声带 喉上N喉粘膜、环甲肌生理功能 ： 合成、贮存、分泌甲状腺素合成： 摄碘、碘活化、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸缩合，分解与释放。 T4（甲状腺素）90% T3（三碘甲状腺原氨酸）10%甲状腺素作用1、全身C利用02效能，Pr、糖、脂肪分解，BMR。 2、促进人体生育发育，影响大脑、骨发育。调节：大脑皮层下丘脑垂体前叶甲状腺（TRH） （TSH） （TH） 病因病机:1、冲任失调：肾水不足、肝木失
3、养（本）。2、环境因素：边远山区，外受山瘴邪气，内饮沙水 ，气血虚少。3、情志内伤：肝郁气滞、气聚血结。气滞、肝郁、痰凝、血瘀及冲任失调。 诊断要点:1、病史询问；2、甲状腺检查：视、触、 听；3、甲状腺扫描：热、温、凉、冷结节；4、甲状腺机能测定：BMR、吸131I率、血清蛋白结合碘；5、影像学检查：B超、CT、MRI。 治疗治疗思路：因病施治单纯性甲状腺肿：甲状腺素 药物： 甲状腺功能亢进：抗代谢药、硫氧嘧啶类亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞甲状腺炎甲状腺素颈淋巴结结核 抗痨治疗 手术： 内科治疗无效甲状腺癌颈淋巴结核（在抗痨基础上） 中医论治：祛因、化痰、软坚、散结1、理气解郁：逍遥散、四海舒
4、郁丸2、活血化瘀：桃红四物汤 分证论治 3、化痰软坚：海藻玉壶汤4、调理冲任：右归饮、二仙汤5、清热化痰：柴胡清肝汤外治： 1、阴证：阳和解凝膏2、阳证：金黄散、玉露散 预防与调护1、缺碘性疾病：补充碘、碘盐、碘油； 2、预防治疗流行性腮腺炎，预防甲状腺炎； 3、保持心情舒畅，预防甲亢。第二节 单纯性甲状腺肿定义：由于缺碘及甲状腺素合成酶缺陷等因素引起的甲 状腺持续肿大。 分类：地方性甲状腺肿散发性甲状腺肿 发病：好发高原山区，女性多见。 临床特点：甲状腺肿大，随吞咽上下移动中医学属“气瘿” 病因病理 西医病因:1、甲状腺原料（碘）缺乏：高山缺碘2、甲状腺素需量增加：青春、妊娠、绝经期3、甲状
5、腺素合成及分泌障碍：先天缺酶、食用硫脲类疏菜 病理： 缺碘甲状腺素生成垂体前叶分泌TSH甲状腺增生、肥大结节性肿大囊变、钙化、纤维化中医病因病机：1、饮食不节：长居高原山区，饮用水缺碘2、情志不畅：气郁伤肝、思虑伤脾、肝郁痰凝气瘿3、肾气亏虚：妊娠、产后肾亏，冲任失养、外邪侵 临床表现1、发病年龄： 学龄儿童、青春期多见2、多无全身症状：基础代谢正常3、甲状腺肿大： 早期双侧对称、弥漫肿大，后期结节、囊变、钙化，少数恶变。4、严重时出现压迫症状：气管、食管、喉返N、上腔V 。实验室及其他检查1、T3、T4、TSH多正常: 代偿型：T4、T3、T3/T4 、TSH失代偿型： T3、T4、TSH2
6、、放射性核素检查： 摄131I率，高峰在24小时或24小时后出 现，甲状腺素抑制试验阳性。核素显像：甲状腺弥漫增大、放射性分 布由均匀不均匀3、影像学检查： B超：腺体大小、结节及囊肿X片：腺体钙化、气管受压情况CT及MRI：腺体情况与周围情况诊断 1、多见女性、青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期。 2、体查：甲状腺弥漫肿大、病期长出现结节。 3、一般无甲亢表现。 4、甲状腺摄131I率呈碘饥饿曲线。 中医辩证： 以肝郁、脾虚、肾虚为本以痰气互结为标 分二型： 肝郁脾虚型肝郁肾虚型 鉴别诊断 1、多发性甲状腺腺瘤：一般无弥漫肿大，有多个结节，有包膜。 2、亚急性甲状腺炎： 肿块较硬与周围粘连，常伴
7、压迫症状，淋巴结不肿大。 3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：甲状腺弥漫肿大，较硬，吸131I率，T3、T4正常或，甲状腺自身抗体。治疗思路或原则：含碘食物或药物缓解甲状腺肿大，有手术指征者则手术治疗。 1、生理性甲状腺肿：含碘食物； 2、年轻人甲状腺肿：少量服甲状腺素（30-60mg三次/日），3-6月； 3、手术指征： （1）有压迫症状：气管、食管、喉返N；（2）胸骨后甲状腺肿；（3）巨大甲状腺肿影响生活和工作；（4）结节性甲状腺肿伴继发性甲亢；（5）结节性甲状腺肿疑有恶变。 中医治疗：1、肝郁脾虚型： 治法：舒肝解郁，健脾益气；方药：四海舒郁丸 2、肝郁肾虚型： 治法：疏肝补肾，调摄任冲方药：四
8、海舒郁丸合右归饮加减 预防与调护1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油；2、常用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期；3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。预防与调护1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油；2、常用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期；3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。第三节 甲状腺腺瘤概述： 最常见甲状腺肿瘤，占甲状腺疾病的60%好发青、中年人：女男，恶变率10% 临床特点：颈前无痛性肿块，质地柔韧，随吞咽上下移动生长缓慢，中医属“内瘿” 病因病理 不明确，可能 慢性甲状腺素刺激甲状腺放射缺碘摄入甲状腺肿物质 病理上分为： 滤泡状、乳头状囊性二种腺瘤 中医病因病机：情志不和、气滞、痰浊、瘀血
9、，与肝、脾、肾有关。临床表现多见40岁以下妇女： 1、颈前无痛性肿块，多单发，常无意发现；囊内出血可突变大、胀痛、病程长巨大者可有压迫症状 。 2、体查：颈前肿块、光滑无压痛，可随吞咽上下移动，质 韧有弹性。3、实验室及其他检查： 131I扫描多为温结节，少数为热结节或冷结节；甲状腺B超：肿瘤大小、形态、内容；颈部X线：气管位置、肿瘤钙化；CT或MRI；细针穿刺细胞学检查：可定性。 诊断病史、症状、实验室检查及特检可确诊。 中医辩证：肝郁气滞、湿痰凝结，属阴证、实证。鉴别诊断1、结节性甲状腺肿：流行地、弥漫肿大、扫描与分布； 2、甲状舌骨囊肿： 在颈中线上、囊性感、伸舌时内陷； 3、甲状腺癌：
10、 单发、病史短、发展快、质硬、冷结节、穿刺活检可确定；治疗 主治早期手术切除： 较大者：甲状腺大部切除较小者：腺瘤切除 中医治疗（方药）： 1、内服：理气解郁、化痰软坚海藻玉壶汤；2、外治 ： 阳和解凝膏、桂麝散。 预防与调护 1、保护心情舒畅，避免忧思郁怒； 2、进食海产品； 3、注意休息，特别术后。第四节 甲状腺癌概述：最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤1%好发女性，7-20岁，40-45岁，为发病高峰 临床特点：颈前正中两侧肿块，质硬，表面凹凸不平，随吞咽活动度下降，属“石瘿”病因病机 西医：（一）内因：基因变异，致癌基因（二）外因： 低碘饮食服放射性碘致甲状腺肿物质射线外照射良性
11、病变恶变（2-20%）病理分型：1、乳头状腺癌（60%）：女性、年轻人、生长慢、恶性程度低、 颈LN转移多 2、滤泡状腺癌（20%）：中年人：发展快、中度恶性、血转移多 3、未分化癌： 老年人 ：发展快、高度恶性、L+血转移多 4、髓样癌： 少见、发展快、中度恶性、L+血转 移，发生于滤泡旁C，分泌降钙素 中医病因病机：1、痰瘀内结：情志内伤肝气郁滞横逆犯脾脾失健运痰湿 内生，气郁、痰湿凝滞、血行不畅，痰瘀互结，留注于喉结。2、痰热伤阴：痰瘀气郁、日久发热、热盛伤津，阴液亏损。临床表现早期：无症状，甲状腺内出现质硬、高低不平肿块。 中期：肿块迅速增大、质变硬、活动度减低、伴淋巴结肿大。 晚期：
12、出现压迫症状：气管、食管、喉上N、喉返N、交感N远处转移： 肺、肝、骨（扁骨）髓样癌：有分泌功能、分泌5-HT，降钙素，表现为腹泻、心悸、脸红、血钙、抽搐等。实验室及其他检查1、测血浆降钙素： 0.2ug/L，对髓样癌有价值 2、放射性同位素检查：131I扫描：多为冷、凉结节，亲肿瘤同 位素（131 钯 75硒、67镓 、）浓聚（+） 3、影像学检查： 颈部X片：钙化、气管受压B超：大小、形态、数目、实质、血流，CT或MRI：肿块实质、周围情况4、穿刺细胞学及病理组织学检查：可确诊诊断 一、辨病要点 1、症状：甲状腺肿块，固定，出现淋巴结肿大，压迫症状，少数出现内分泌症状； 2、体查：肿块变硬
13、、活动度降低； 3、影像学检查 4、放射性同位素检查； 5、穿刺细胞学检查。 二、中区辩证要点 病机：气郁痰凝，瘀热伤阴，属实证和虚实夹杂证。痰瘀内结型瘀热伤阴型 鉴别诊断 1、结节性甲状腺肿：多两侧、质韧或软，活动度好，病程长 ，病 理检查可排除。 3、甲状腺腺瘤： 起病慢，发展慢，光滑结节，活动好，病理检查可确诊。2、慢性甲状腺炎： 起病快，硬、结节感，表面光滑， 压迫症状轻，病理检查可排除。 治疗 思路： 手术、放疗、中医治疗。西医治疗：除未分化癌外，均采用手术治疗。早期：患侧甲状腺全切+健侧甲状腺大部分切除。1、手术： 中期：同上+颈淋巴结清除术晚期：（远处转移）：手术+放射性碘治疗+
14、甲状腺 干制剂 2、放射治疗：未分化癌 中医治疗 （一）分证论治： 1、痰瘀内结证： 治法：解郁化痰、活血消坚方药：海藻玉壶汤加减 2、瘀热伤阴证： 治法：和营养阴方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减（二）外治法： 1、阳和解凝膏+阿魏粉敷贴 2、灼热疼痛者：生商陆根（捣烂后）外敷预防和调护 1、保持心情舒畅； 2、减少、避免颈部放射； 3、尽早治疗甲状腺良性病变； 4、术后、放、化疗后注意滋补。第五节 甲状腺功能亢进症的外科治疗概述： 甲亢定义：指甲状腺呈高功能状态。 临床特点：甲状腺肿大，基础代谢增加，自主神经系统的失常 。原发性甲亢：常见，腺体肿大同时，出现甲亢，多为弥 漫性，2040岁，伴
15、突眼。 分类 继发性甲亢：少见，多在结节性甲状腺肿基础上发生，多40岁，无突眼，易伴心肌损害 。高功能肿瘤：少见，腺体内单个自主性高功能结节 ，无突眼。中医属“气瘤”范畴病因病理 一、西医病因病理：原发性甲亢：病因不明发病机理：过去认为： CNS因素 垂体前叶 甲状腺轴平衡失调下丘脑兴奋（TRH） （TSH） T3 T4目前认为： 自身免疫性疾病原发性甲亢 ： 患者血中有两种刺激甲状腺的自身抗体甲状腺刺激免疫球蛋白长效甲状腺刺激素抑制TSH，与TSH受体结合 （IgG）加强甲状腺细胞功能T3、T4继发性甲亢及高功能腺瘤：病因也不明。血中长效甲状腺刺激素浓度不高结节自主分泌紊乱，抑制THS（前叶），结节周 围腺体萎缩病理改变：腺体内血管增多，扩张，淋巴C浸润滤泡型C呈高柱状，增生，泡腔内胶体二、中医病因病机情志内伤，肝、脾气郁、痰气瘀血互结，久则气阴损伤所致 。 （一）气阴两虚： 情志内伤 （二）阴虚胃热： 气郁、瘀凝、气阴耗伤 （三）肝阳上亢： 肝阳上亢 临床表现 女性多见：男：女，1：4 年龄：原发性甲亢（20-40）岁，继发：40岁 五大症状： 1、甲状腺：肿大、震颤、血管杂音。 2、植物N系统兴奋性：急燥、激动、失眠、手颤、畏热、多汗。 3、眼征：突眼，眼裂宽
