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1、机械通气患者人工气道的选择机械通气患者人工气道的选择南京军区福州总医院呼吸与危重症医学科 赖国祥 2012.04.20主要内容l l 解剖与人工气道的建立解剖与人工气道的建立l l 争议的由来与发展争议的由来与发展l l 我们的体会我们的体会呼吸系统解剖呼吸系统解剖 ANATOMY OF AIRWAY硬腭软腭鼻咽口咽下咽会厌声带喉气管会厌软骨甲状软骨楔状软骨小角软骨杓状软骨环状软骨板会厌声带声门开放人工气道l l 人工气道人工气道 是将气管导管直接插入气管或经气管切口插管所建立的气体通道。l l 目的目的是使病人气道通畅、进行有效引流和长时间机械通气。人工气道的建立咽部通道（口咽气道和鼻咽气道
2、） 鼻（面）罩气管插管 气管切开 喉罩人工气道的方式nasotracheal intubationOrotracheal intubationTracheostomy人工气道建立的方式经口气管插管 (Orotracheal intubation)经口气管插管 (Orotracheal intubation) 经口比较容易插入 可用较大管径的导管 气流阻力较小 便于吸痰 清除气道内分泌物 经口气管插管 (Orotracheal intubation) 容易移位，脱出 脱出后重插，将增加患者危险和呼吸机相关肺炎（VAP）发生率； 患者不能闭口，不能进行有效的口腔清洁护理 口咽部定植菌的增加和分泌物
3、经过气管导管气囊的微误吸，增加VAP发生的危险。 意识清醒下，插管困难、痛苦经鼻气管镜引导气管插管 （Fiberoptic nasotracheal intubation）人工气道建立的方式经鼻气管镜引导气管插管 （Fiberoptic nasotracheal intubation） 插管成功率几达100% 经鼻插管易于固定 允许口腔闭合 耐受性好 便于口腔护理 长时间保留，减少气切率 减少插管相关并发症经鼻气管镜引导气管插管 （Fiberoptic nasotracheal intubation） 管腔较小，容易阻塞（可通过加强湿化，规范吸痰方法解决） 鼻窦炎及VAP发生？ 经气管切开 (
4、tracheotomy)人工气道建立的方式经气管切开 (tracheotomy)保留声门功能改善患者的舒适感 容易口腔护理和清洁 允许经口进食较好地吸引分泌物对气流的阻力较低，较小的导管死腔较低的自主呼吸功 如果套管脱出，较容易重新插入人工气道的并发症颅高压窦炎坏死出血牙齿损伤阻塞气管狭窄出血/感染侵蚀无名动脉食管瘘喉损伤误吸后壁出血三种人工气道的比较三种人工气道的比较人工 气道优点 缺点 经口气管插 管1.适用于急救 2.操作难度低 1.易移位、脱出 2.不易长时间耐受（72h） 3.不便口腔护理 4.易造成牙齿、口腔损伤、出血 5.操作期间可发生心血管副作用 经鼻气管插 管1.易耐受，留置
5、时间长 2.易固定 3.便于口腔护理 4.不影响吞咽 1.不适于急救场合 2.易发生鼻出血，鼻骨折 3.弯曲且长，不便吸痰 4.引起鼻窦炎、中耳炎等 5.操作期间可出现心血管副作用 经气管切开1.减少解剖死腔和呼吸功的消耗 2.不影响吞咽，便于口腔护理 3.方便吸痰 4.易耐受，可保持数日或数年 1.创伤大，可发生切口出血或感染等 2.操作复杂，不适于紧急抢救 3.创面经常更换敷料 4.痊愈后常留有瘢痕，可造成气管狭窄 机械通气患者人工气道的选择机械通气患者人工气道的选择经口气管插管气管切开经鼻气管插管争 议 争 议 20世纪80年代前，较多采用经口插管；由于气囊的限制，插管后13 d基本行气
6、管切开。 20世纪80年代末至21世纪初，经鼻气管镜引导插管由于其优势（插管成功率高，能长时间保留，减少气切率；显著减少插管并发症；易于固定，耐受性好；便于口腔护理，允许口腔闭合等）得到了蓬勃发展，尤其在国内的呼吸重症监护室。 近年来，欧美一些国家和国内的一些ICU提倡经口插管和早做气管切开。 争 议2005ATSHAP/VAP/HCAP指南l 应用经口气管插管和口胃管代替经鼻气管插管和鼻胃管可减少鼻窦炎，从而可能降低HAP的发生，虽然两者没有确定的关联。l Rouby JJ. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillar
7、y sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:776783. lHolzapfel L.A randomized study assessing the systematic search for maxillary sinusitis in nasotracheally mechanically ventilated patients Am J Respir Crit Care Med 1999;159:695701.争 议l20世纪90年代以来欧美国家对经鼻气管插管和鼻胃管引起的鼻窦炎进行了比较深
8、入的研究，发表的论文较多。l有研究显示，经鼻气管插管或/和鼻胃管放置12 h后，38%的患者CT提示有上颌窦炎，如窦黏膜增厚，窦腔内有气液平或液体充盈引起的窦腔混浊。7d后，CT显示上颌窦炎增加至80%。l而且认为鼻窦炎是患者sepsis的重要来源。l研究还显示鼻窦炎也增加VAP的发生率。 lRouby JJ. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:776783.争 议争 议争
9、议争 议l如此高的鼻窦炎发生率和危害性，当然有充分理由淘汰经鼻插管和鼻胃管，改为经口途径。l事实是否如此呢？鼻窦炎是否均为经鼻插管所致？l Rouby JJ的研究同样显示，经鼻气管插管或鼻胃管放置12 h后，CT发现38%有鼻窦炎，而经口途径的发生率为34%。经口途径患者的鼻窦炎发生率也不低，其中有部分患者可能在插管之前就有鼻窦炎。l 如何解释经口途径发生的鼻窦炎？推测除鼻内异物（经鼻气管插管和鼻胃管）之外，引起鼻窦炎的其他因素还有仰卧位、头和鼻面部的创伤、过敏、脓毒症等 l Rouby JJ. Risk factors and clinical relevance of nosocomial
10、 maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:776783.鼻 窦 炎l影像学（radiographic）上颌窦炎感染性上颌窦炎l前者相当于液体在窦腔内积聚，液体可以是粘液或脓液。l感染性窦炎的是上颌窦腔内存在脓液，需要对窦腔的内容物进行细胞和细菌学检查。l感染性窦炎的诊断必须满足：穿刺获得的窦腔内积液检查，每个高倍视野超过5个变形的多形核白细胞和培养阳性，在鼻刷检阴性情况下，细菌浓度103CFU/ml，或在鼻刷检阳性时，细菌浓度104CFU/ml。鼻 窦 炎l气管插管7d的患者，放
11、射影像学上颌窦炎的发生率增加至80%1；而感染性窦炎的发生率仅20-30%2，比影像学上颌窦炎要少得多。lHolzapfel L将 300例需机械通气至少7d的患者随机分为经鼻和经口插管两组，所有患者均进行鼻窦CT检查，结果鼻窦炎的发现率在经鼻组略多于经口组(p=0.08) 3 ，但如果只考虑细菌学证实的鼻窦炎，则两组并无差异。1.Rouby JJ. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994
12、;150:776783. 2.Bert F,Lambert-zechovsky N.sinusitis in mechanically ventilated patients and its role in the pathogenesis of nosocomial pneumonia.Eur J Clin microbiol infect dis 1996;15:533-44 3. Holzapfel L, Chevret S,Madinier G,et al.Influence of longterm oro-or nasotracheal intubation on nosocomia
13、l maxillary sinusitis and pneumonia:results of a prospective, randomized clinical trial.CritCare Med, 1993,21:1132. 鼻 窦 炎lRouby JJ的研究共连续有162例入组前已气管插管和机械通气1 h12 d的危重症患者，所有患者在入院的48 h内都做了副鼻窦的CT扫描，根据扫描结果将其分为三组（无、中度和重度鼻窦炎），在入院时无鼻窦炎的患者（n=40）被随机分为经鼻或经口气管插管和插胃管。l根据放射影像学证据，鼻窦炎的发生率分别是96%和23%（P0.03）；但如果以感染性鼻窦炎
14、的发生率来计算，则在两种不同插管途径的患者之间无差别。l而VAP在感染性鼻窦炎患者中较常见，这些患者中有67%在诊断鼻窦炎后的数日内发生肺部感染。因此，感染性鼻窦炎才是VAP的危险因素。 1.Rouby JJ. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:776783.感染性窦炎与HAPl虽然医院内感染性窦炎和VAP之间的相关性似乎是高度可能的，但从鼻窦获得的微生物结果和下呼吸道培养的
15、菌群通常不一致，提示因为共同的危险因素和对感染的宿主防御能力降低，这两种感染可能是同时而独立地发生。l两者联系的性质是复杂的，多因素的。 l总之，至今还没有一项研究能证明，和经鼻气管插管比较，经口气管插管能减少感染性鼻窦炎的发生率。气管切开的时机l随着ICU医师在床旁进行经皮扩张气管切开技术的开展，气管切开患者明显增加，已成为ICU常见的治疗措施。在撤机困难的患者，若没有气管切开的禁忌证，而医生又坚持经口气管插管的情况在美国现已不常见。l据美国北卡罗来纳州医疗保险资料库的统计，气管切开率过去10年已从8.3/10万增至24.2/10万，增长了近3倍。 1. MacIntyre NR.Evide
16、nce-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support: A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Associationfor Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest, 2001, 120(6 suppl) : 375S-396S 气管切开的时机l这种趋势和做法是否合理，是否有充分依据？值得讨论。l撤机困难和意识障碍的患者是气管切开最常见的适应证。至于危重病患者气管插管机械通气后何时作气管切开，20多年来专家们意见不一。l气管切开的好处是：如果套管脱出，较容易重新插入，改善患
