妊娠期甲状腺功能亢进的诊治

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1、 妊娠期甲状腺功能亢进的诊治中山大学附属第二医院内分泌 科严 励下丘脑TRH-+ 垂体TSH -+ 甲状腺T4 rT3 T3甲状腺球蛋白(含110个酪氨酸残基)经碘化 T4 T3(大部份) (仅10-20%)进入血循环与蛋白结合(99.95%及99.5%以上)(80%-90%与TBG，其余与白蛋白)T4 T3 rT3(80-90%)定义 临床综合征，病因多种分类 甲状腺性甲亢垂体性甲亢异源TSH综合征卵巢甲状腺肿仅有甲亢症状而甲状腺功 能高(甲状腺炎、药源性甲 亢)诊 断典型病例 T3、T4分泌过多症状群甲状腺肿 诊断眼征不典型病例(轻症、小儿、老年等) 易误诊(1)老年病人可以心脏病表现为主

2、， 如心衰、房 纤(2)胃肠道症状为主，如厌食、腹泻、 消瘦等(淡 漠型甲亢)(3)周期性麻庳、重症肌无力、严重肌萎缩(4)单侧突眼(5)合并DM、妊娠等须辅以必要的甲状腺功能检查方可确诊实验室检查一、血清甲状腺激素测定1、FT3、FT4 不受血中TBG的影响，直 接反映甲状腺功能(生物活性成份)2、TT4 受TBG的影响3、TT3 常与TT4平行，但较敏感，甲亢与 复发早期、T3型甲亢、治程中观察较好淡漠型和久病者可不高TBG 妊娠、雌激素、病毒性肝炎 升高雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素 下 降4、rT3 无生物活性，与T4及T3维持一定 比例，甲亢或复发早期仅有rT3升高T3型甲亢(1)

3、TT3、FT3升高，131I升高且不 受抑制(2) FT4、TT4正常或降低(3) 见于早期、病程中、复发早期T4型甲亢 1) TT4、FT4升高，rT4 升高2) FT3、TT3可不高3) 见于淡漠型甲亢、伴其它严重疾病 时二、甲状腺功能检查1、甲状腺对放射性碘的摄取率 2uci 3、24小时， 符合率达90%， 摄碘率增高，高峰前移(1)升高：长期使用女性避孕药、缺碘性甲 状腺肿(T3抑制试验)(2)降低：食物及药物影响:抗甲状腺药物、溴剂、保 泰松亚急性甲状腺炎、医源性甲亢、甲状腺 肿样卵巢瘤 孕妇及哺乳期禁用 不能反映病情严重程度与治疗中病情变化 2、甲状腺显象三、下丘脑-垂体-甲状腺

4、轴功能估计1、TSH： 甲状腺性甲亢时降低， 与垂体性甲亢鉴别2、TRH兴奋试验： IV 200ug TRH，TSH升高可排除甲亢， 不升高则支持甲亢。副作用少，对冠心 病或甲亢心者较安全3、T3抑制试验：甲状腺素60mg, tid8 天如吸碘率下降30岁、中度甲亢(2)不能使用抗甲亢药物或不宜手术(3)术后复发 禁忌证：绝对：妊娠、哺乳相对：儿童、胸骨后甲状腺肿和或巨大 甲状腺、重度浸润性突眼、甲状腺摄碘功能不好剂量与用法 先抗甲状腺药物治疗，症状控制后停药3-5天服后2-4周症状减轻，3-6个月疗效高峰症状未控制者辅以药物治疗并发症(1)甲减： 国内头一年约5%，以后每年1-2%亚临床甲减

5、发生与 (A)剂量(笫一年发生率有关，远期无关)(B)甲状腺大小(C)TM升高(D)I131前抗甲状腺药物治疗早期发生率下降 ，对晚发甲低发生率无明显影响，一旦发生须用甲状腺激素治 疗(2)放射性甲状腺炎：可诱发甲亢危象，一般认为与年令 大、 病程长、病情重或伴严重全身疾病有关妊娠合并甲亢的诊治妊娠期甲状腺功能的改变 TBG的代谢改变：TBG半衰期延长TT3、TT4增加，FT3、FT4多数不变 碘缺乏：碘清除增加、碘向胚胎转运增多胎儿与母争碘母占优势 人绒毛膜促性腺激素：具有与TSH相同的亚单位、相似的亚单位和受体妊早期类似甲亢改变 甲状腺激素的脱碘：胎盘内灭活T3、T4的 型脱碘酶使妊后期T

6、3、T4水平下降妊娠妇女甲状腺功能的生化评价 评价母亲甲状腺功能：测FT3、 FT4 决定是否改变剂量：主要依据FT4 妊后期T4下降，可伴TSH增高：增加了母体自我储备型脱碘酶增加使细胞内T4向 T3转化增强母体甲功对胎儿甲功的影响 胎儿10周前脑发育依赖母体的T4在细胞内 转为T3 碘化物可透过胎盘 胎儿甲状腺第7周有聚碘功能，第10周开始产生甲状腺激素，此后母体T4很少到达 胎儿 妊娠36周胎儿FT4、TT4达成人水平，但T3水平低（由于外周T4向T3转化不足和胎盘的T3脱碘）妊娠剧吐短暂的生化甲状腺毒症 hCG刺激TSH受体所致 40%患者可出现FT4和/或TSH，呕吐消失后恢复正常自

7、限性 治疗：纠正呕吐引起的代谢紊乱无需使用抗甲状腺药物 注意排除真正的甲状腺功能亢进妊娠甲状腺毒症的发病率和特点 约12/1000，其中95%为Graves 病典型Graves病的表现出现在妊早期和产褥期， 妊中晚期缓解，约30%可终止抗甲状腺药物治疗产后大多数患者需增加剂量或开始治疗妊娠期首次发现的Graves病的诊断 正常妊娠可有代谢亢进和临床表现， 应与甲亢鉴别 应测FT3、FT4 禁忌作甲装腺扫描或摄碘率检查妊娠期甲状腺疾病活动性的评价较困难甲状腺疾病症状与妊娠期表现的重叠 妊娠 甲亢 甲低 怕热 食欲增加 恶心 心悸 心动过速 颤抖 出汗 手掌温暖 甲状腺肿大 闭经 体重增加 水潴留

8、 便秘 注意力减低 疲乏 妊娠甲状腺功能亢进的治疗妊娠期未控制的甲亢的危险性：母婴并发症高一、胎儿低出生体重危险性妊娠甲亢的回顾性分析（N=118）与正常对照组比较甲状腺功能正常（N=34）：OR为1.0甲亢但妊娠期得到控制（N=90）：OR为2.4甲亢但妊娠期未得到控制（N=57）：OR为9.2二、其它危险与组一相比：组2早产OR为2.8组3早产OR为 16.5，子痫OR4.7妊娠期甲亢未控制甲亢的危险性 另一报道（Davis）：未经治疗甲亢妇女的胎儿50%为死胎36例治疗后甲功正常的妇女生产的胎儿无一例死胎62%未经治疗的甲亢妊妇发生充血性心故建议甲亢控制后才受孕妊娠期甲亢也应积极治疗一、

9、放射性碘治疗妊娠期、哺乳期、最近准备怀孕的妇女禁止 此治疗已行放射性碘治疗者建议至少半年内（有 建议2年内）不怀孕二、手术：极少用常在妊娠中期进行适用于：药手治疗失败甲状腺肿大压迫疑（确）诊为甲状腺癌三、药物治疗一般认为妊娠期应用ATD 是安全的，不会增加胎儿畸形 的发生率， 至少由此造成的先 天异常的机会比未控制或部份 控制甲亢要少 选择PTU或MMI？人类和动物试验胎儿或脐血药水平和母亲血药浓度MMI为0.7-1.0PTU为0.27-0.35PTU通过胎盘率较低药物与白蛋白结合率：PTUMMI药物脂溶性有关但最近有研究显示PTU和MMI在通过胎盘方面无差 异可能与药物相关的先天畸形尚未发现

10、与PTU相关的先天畸形 MMI可能与以下先天畸形有关真皮发育不良后鼻孔闭 塞气管-食管漏等首选PTU何时开始ATD治疗仅FT4轻微增高，无明显临床症状者 不用抗甲状腺药物，但应严密随访 FT4水平高于正常上限较明显时则应开始治疗（如FT4正常上限为2.5ng/dl,如高于2.5ng/dl）如何用药？ 诊断中或重度甲亢时， PTU100mg, tid 如妊前使用MMI者， 妊前或妊娠前三个月改用PTU 基础心率最好不150mg/d时分次服用，并监测新生儿的生化改变结论：母亲在哺乳期继续使用ATD 治疗可能是安全的 首选PTU，也可用MMI 由于有甲功异常的潜在危险，PTU剂量应450mg/d 服药与喂奶时间间隔3-4小时 监测婴儿的发育情况和母亲的甲状腺功能（每4周一次）甲亢危象的诊治