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1、冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗 中国专家共识中国专家共识冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识专家组 2015.4历史：历史：1845 1845 年，年，LATHAM LATHAM 提出冠状动脉痉挛提出冠状动脉痉挛( CORONARY ( CORONARY ARTERY SPASMARTERY SPASM，CAS)CAS)可导致心绞痛。可导致心绞痛。1959 1959 年年PRINZMETAL PRINZMETAL 观察到一组与劳力性心绞痛不观察到一组与劳力性心绞痛不 同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电 图图ST
2、 ST 段抬高，命名为变异型心绞痛段抬高，命名为变异型心绞痛冠状动脉痉挛（冠状动脉痉挛（CASCAS）一、冠状动脉痉挛综合征（一、冠状动脉痉挛综合征（CASSCASS）新概念）新概念 n n冠状动脉痉挛概念冠状动脉痉挛概念 ( coronary artery spasm ( coronary artery spasm syndromesyndrome，CASS)CASS)n n冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，现为不同的临床类型，包括包括CA
3、SCAS引起的典型变异引起的典型变异型心绞痛、非典型型心绞痛、非典型CASCAS性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死（AMIAMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASSCASS）。 二、二、CASSCASS流行病学流行病学 n n目前缺乏总体人群的流行病学资料，现有资料均目前缺乏总体人群的流行病学资料，现有资料均来自临床因胸痛怀疑来自临床因胸痛怀疑CASSCASS的高危人群。的高危人群。n n日本研究的阳性率为日本研究的阳性率为43%43%，n n韩国研究的阳
4、性率为韩国研究的阳性率为48%48%，n n我国一项研究发现阳性率高达我国一项研究发现阳性率高达75%75%。n n不同研究的阳性率差异较大，其原因可能主要与不同研究的阳性率差异较大，其原因可能主要与入选人群的基本特征略有差异相关。入选人群的基本特征略有差异相关。 三、三、CASSCASS的临床类型和检测方法的临床类型和检测方法 n n（一）常见临床类型（一）常见临床类型 (6 (6种种) )n n1 1、典型、典型CASCAS性心绞痛（变异型心绞痛）性心绞痛（变异型心绞痛） n n其病理基础是其病理基础是CASCAS导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，n n心绞痛
5、发作具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时心绞痛发作具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时段发作，但也可发生于其他时间。患者运动耐量有明显的段发作，但也可发生于其他时间。患者运动耐量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发。力活动也不会诱发。n n发作时心电图呈一过性发作时心电图呈一过性STST段抬高，段抬高，T T波高耸，或波高耸，或T T波假性波假性正常化。冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多正常化。冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。诱发出局限性或节段性痉挛。 （
6、一）常见临床类型（一）常见临床类型 (6(6种种) )n n2 2、非典型、非典型CASCAS性心绞痛性心绞痛 n n病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、或弥漫性痉挛、病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。n n临床表现为在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发临床表现为在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷，伴有心电图作的轻度胸闷，伴有心电图STST段下移和（或）段下移和（或）T T波倒置，多数波倒置，多数持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等持
7、续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。兴奋交感神经的动作减轻。n n冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性性CASCAS，少数为局限性痉挛。，少数为局限性痉挛。 （一）常见临床类型（一）常见临床类型 (6(6种种) )n n3 3、CASCAS诱发诱发AMI AMI n n完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致AMIAMI，多数在夜间或，多数在夜间或静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累、大量主动或被动吸
8、烟、吸毒或大量饮酒等病史，、大量主动或被动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史，n n临床表现类似临床表现类似STST段抬高段抬高AMIAMI。在症状缓解后或在冠状动脉。在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。 （一）常见临床类型（一）常见临床类型 (6(6种种) )n n4 4、CASCAS诱发心律失常诱发心律失常 n n严重而持久的严重而持久的CASCAS可诱发各种心律失常，可诱发各种心律失常，n n左冠状动脉痉挛多表
9、现为室性心律失常，严重者左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；n n右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。或完全性房室传导阻滞。 （一）常见临床类型（一）常见临床类型 (6(6种种) )n n5 5、CASCAS诱发心力衰竭诱发心力衰竭 n n反复发作的弥漫性反复发作的弥漫性CASCAS可导致缺血性心肌病，临床表现为可导致缺血性心肌病，临床表现为进展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或进展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或
10、节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或绞痛或AMIAMI病史，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状病史，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状，可能与长期反复发作的多支血管弥漫性痉挛相关。与一，可能与长期反复发作的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂（般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂（CCBCCB）在改善）在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。 n n6 6、CASCAS诱发无症状性心肌缺血诱发无症状性心肌缺血 n n动态心电图监测可表现为动态心电图监测可表
11、现为STST段抬高或压低而无明显症状。段抬高或压低而无明显症状。 （二）检测方法（二）检测方法 （4 4种）种）n n1 1、非激发试验方法、非激发试验方法 n n（1 1）发作时心电图：典型）发作时心电图：典型CASCAS表现为表现为STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV和（或）和（或）T T波高耸（包括波高耸（包括T T波假性正常化），波假性正常化），伴对应导联伴对应导联STST段压低，但临床难以捕捉；非典型段压低，但临床难以捕捉；非典型CASCAS表现为表现为STST段压低或仅段压低或仅T T波倒置；无症状性心肌缺波倒置；无症状性心肌缺血患者仅有上述血患者仅有上述ST-TST-T改变而
12、无胸痛症状。改变而无胸痛症状。 n n（2 2）动态心电图：可提高捕捉到发作时心电图的几）动态心电图：可提高捕捉到发作时心电图的几率，但检出率仅为率，但检出率仅为20%-30%20%-30%。（二）检测方法（二）检测方法 （4 4种）种）n n2 2、联合负荷试验诊断方案、联合负荷试验诊断方案 n n符合下面三个特征即可考虑诊断为冠脉痉挛：符合下面三个特征即可考虑诊断为冠脉痉挛：n n（1 1）静息状态下发作胸闷或胸痛；）静息状态下发作胸闷或胸痛；n n（2 2）心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血）心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性性STST段改变，包括段改变，包括STS
13、T段抬高或压低段抬高或压低 0.1mV0.1mV；清晨易诱发；清晨易诱发，午后不易诱发，结合临床综合判断；，午后不易诱发，结合临床综合判断；n n（3 3）核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。）核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。 （二）检测方法（二）检测方法 （4 4种）种）n n3 3、非创伤性激发试验、非创伤性激发试验 n n非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等，尽管安全、特异性较高，但敏感性较低。运动试验等，尽管安全、特异性较高，但敏感性较低。 n n联合应用可能提高诊断价值，且在清晨进行能提高检测阳联合
14、应用可能提高诊断价值，且在清晨进行能提高检测阳性率。例如：过度换气与冷加压试验联合，过度换气与运性率。例如：过度换气与冷加压试验联合，过度换气与运动试验联合。动试验联合。 （二）检测方法（二）检测方法 （4 4种）种）n n4 4、创伤性药物激发试验创伤性药物激发试验n n乙酰胆碱乙酰胆碱/ /麦角新碱激发试验：麦角新碱激发试验：n n多体位造影确保冠脉无明显狭窄病变；多体位造影确保冠脉无明显狭窄病变；n n分别行左右冠脉激发试验：阶梯剂量；分别行左右冠脉激发试验：阶梯剂量；n n诱发诱发CASCAS，狭窄达，狭窄达90%90%以上；以上；n n规范操作风险并不高；规范操作风险并不高；n n仍
15、是目前公认的仍是目前公认的金标准金标准 CASSCASS临床诊断建议临床诊断建议n n除了极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤除了极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性药物激发试验仍是目前诊断性药物激发试验仍是目前诊断CASSCASS的金标准，的金标准，n n但国内目前缺乏相应药物，临床难以开展；积极但国内目前缺乏相应药物，临床难以开展；积极开展非创伤性激发试验和联合负荷试验的诊断方开展非创伤性激发试验和联合负荷试验的诊断方法，逐步积累我国的经验；有条件者可积极开展法，逐步积累我国的经验；有条件者可积极开展创伤性诊断方法。创伤性诊断方法。 图图1 1 冠状动脉痉挛综合征（冠状动脉痉挛综合征
16、（CASSCASS）诊断流程图）诊断流程图 四、四、CASSCASS的治疗的治疗 n n（一）急性发作期的治疗（一）急性发作期的治疗 n n原则：迅速缓解持续性原则：迅速缓解持续性CASCAS状态。状态。 n n1 1、硝酸酯类药物：首选硝酸甘油，舌下含服、硝酸酯类药物：首选硝酸甘油，舌下含服 。 n n2 2、CCBCCB：短效：短效CCBCCB，可与硝酸酯类药物联用；推荐地尔硫，可与硝酸酯类药物联用；推荐地尔硫卓静滴或冠状动脉内注射。卓静滴或冠状动脉内注射。 n n3 3、镇静镇痛药物：慎用吗啡。、镇静镇痛药物：慎用吗啡。n n4 4、抗血小板药物：应尽早使用，可予阿司匹林、抗血小板药物：应尽早使用，可予阿司匹林300mg300mg和和氯吡格雷氯吡格雷300600mg300600mg负荷剂量，后续阿司匹林负荷剂量，后续阿司匹林100mg/d100mg
