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1、慢性阻塞性肺疾病的内科治疗慢性阻塞性肺疾病的内科治疗lobal Initiative for ChronicbstructiveungiseaseG O L D慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议COPD的定义 COPDCOPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征是以气道不完全可逆性气流受限为特征 的的 疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有 肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。 COPDCOPD并不包括可导致不可逆性气流受限的其并不包括可导致不可逆性气流受限的其 他疾病如：支气管哮喘、支气管扩张症、肺囊性
2、他疾病如：支气管哮喘、支气管扩张症、肺囊性 纤维化、肺结核。除非这些病与纤维化、肺结核。除非这些病与COPDCOPD重叠存在重叠存在 。慢性支气管炎慢支是指“慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上，并能除外其它肺部疾病者”慢性阻塞性肺气肿n肺气肿的定义为“终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大并伴有气腔壁的破坏而无明显的纤维化”症状症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难易感因素易感因素吸烟 职业 室内/外污染肺功能COPD的诊断COPD的分期分期特征0: 危险期肺功能正常 慢性症状（咳嗽、咳痰）I: 轻度FEV1/FVC 5 5 g/ml g/ml 即有治疗作用；即有治疗作用；15 15 g/ml g
3、/ml 时副作用明显增加时副作用明显增加n n高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者 ，同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、，同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、 氟喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血氟喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血 茶碱浓度升高茶碱浓度升高n n副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常小 结n n支气管扩张剂是稳定期支气管扩张剂是稳定期COPDCOPD治疗的基石治疗的基石n n首选吸入疗法，按需或规律使用首选吸入疗法，按需或规律使用n n联合用
4、药优于单一用药联合用药优于单一用药n n长效剂型使用更加方便长效剂型使用更加方便口服激素n n长期全身应用激素副作用：类固醇肌病，导致长期全身应用激素副作用：类固醇肌病，导致 晚期晚期COPDCOPD患者肌无力、功能衰竭、呼吸衰竭患者肌无力、功能衰竭、呼吸衰竭n n由于不利的效益由于不利的效益- -风险比，应避免系统性糖风险比，应避免系统性糖 皮质激素的长期治疗皮质激素的长期治疗COPD患者的氧疗n n氧疗的适应证氧疗的适应证慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉 高压、右心衰竭、红细胞增多症）高压、右心衰竭、红细胞增多症）n n氧疗的目标氧疗的目标基础基础P
5、aOPaO2 260mmHg / SiO60mmHg / SiO2 290%90%n n氧疗的时间氧疗的时间 LTOTLTOT ：1-21-2L/minL/min，15 hs/day15 hs/dayLVRSn n适应症适应症：重度肺气肿，内科治疗无效：重度肺气肿，内科治疗无效n n原理原理：LVRSLVRS去除了无功能的或很少功能的肺去除了无功能的或很少功能的肺 组织，剩余的肺实质具有较好的弹性回缩力，组织，剩余的肺实质具有较好的弹性回缩力， 肺总量和残气量减少，降低的膈肌上移至较正肺总量和残气量减少，降低的膈肌上移至较正 常的位置。由于减少了外来压迫，剩余的接近常的位置。由于减少了外来压迫
6、，剩余的接近 正常的肺组织得以膨胀正常的肺组织得以膨胀根据疾病严重度处理 COPD0 0期期: : 危险期危险期1 1期期: : 轻度轻度 COPDCOPD2 2期期: : 中度中度 COPDCOPD3 3期期: : 重度重度 COPDCOPDCOPD处理：适用于各期n n避免毒性物质避免毒性物质 戒烟戒烟 减少室内空气污染减少室内空气污染 减少职业性暴露减少职业性暴露 n n流感疫苗接种流感疫苗接种 COPD 0期: 高危期特征 推荐治疗 慢性症状慢性症状- - 咳嗽咳嗽- - 咳痰咳痰 无肺功能异常无肺功能异常COPD I期: 轻度 COPD特征 推荐治疗 FEVFEV1 1/FVC 80
7、 % pred 80 % pred 伴或不伴症状伴或不伴症状 必要时给予短效支气必要时给予短效支气 管扩张剂管扩张剂COPD IIA期: 中度 COPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70% 50% 50% FEV FEV1 1 80% predicted 80% predicted 伴或不伴症状伴或不伴症状 1 1种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张剂 康复康复 如可减轻症状和肺功能如可减轻症状和肺功能 部分可逆，则给予糖皮质部分可逆，则给予糖皮质 激素吸入治疗激素吸入治疗特征 推荐治疗COPD IIB期: 中度 COPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%
8、30% 30% FEV FEV1 1 50% predicted 50% predicted 伴或不伴症状伴或不伴症状 1 1种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张剂 康复康复 如可减轻症状和肺功能如可减轻症状和肺功能 部分可逆或症状反复加部分可逆或症状反复加 重，则给予糖皮质激素重，则给予糖皮质激素 吸入治疗吸入治疗特征 推荐治疗COPD III期: 重度 COPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70% FEVFEV1 1 30% predicted 30% predicted 或存在呼吸和心力衰竭或存在呼吸和心力衰竭特征 推荐治疗 1 1种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张
9、剂 如可减轻症状和肺功能部分可如可减轻症状和肺功能部分可 逆或症状反复加重，则给予糖逆或症状反复加重，则给予糖 皮质激素吸入治疗皮质激素吸入治疗 治疗并发症治疗并发症 康复康复 长期氧疗（呼吸衰竭）长期氧疗（呼吸衰竭） 手术治疗（减容）手术治疗（减容）COPD急性加重期的处理处理急性加重：病因n n需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是COPDCOPD重重 要的临床事件。要的临床事件。n急性加重最常见的原因为气管支气管树的感染和 空气污染。其他原因有使用镇静剂、吸氧浓度过 高、代谢性碱中毒、肺栓塞、左心衰竭、自发性 气胸等，肺心病患者常使用利尿剂或皮质激素等 ，但
10、近1/3患者病因不明。(To be continued)处理急性加重：氧疗、药物n n氧疗氧疗是是COPDCOPD急性加重的基础治疗。急性加重的基础治疗。原则：持续低流量吸氧，防止原则：持续低流量吸氧，防止CO2CO2潴留潴留n n支气管扩张剂支气管扩张剂 2 2受体激动剂和抗胆碱能药物联合压缩空气吸入受体激动剂和抗胆碱能药物联合压缩空气吸入茶碱：口服或静脉应用，茶碱：口服或静脉应用，保持其浓度515 g/ml n n糖皮质激素糖皮质激素 口服或静脉应用激素对口服或静脉应用激素对COPDCOPD急性加重的急性加重的 治疗是有效的治疗是有效的。可口服强的松30-40 mg /日，或静脉点滴 氢化
11、可的松100-200mg/日，共7-14天(To be continued)处理急性加重：抗感染n n对于气道感染临床症象（如痰量增加，颜色对于气道感染临床症象（如痰量增加，颜色 改变，和改变，和/ /或发热）的或发热）的COPDCOPD急性加重病人，急性加重病人， 抗生素治疗可能有益抗生素治疗可能有益n n抗生素的选择根据药敏结果及时调整抗生素的选择根据药敏结果及时调整(To be continued)处理急性加重：辅助通气n n无创通气无创通气非侵入性的间歇正压通气（非侵入性的间歇正压通气（NIIPVNIIPV）可改善血气和可改善血气和pHpH ，减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插
12、管减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管 的需求，减少住院天数的需求，减少住院天数n n有创通气有创通气严重呼吸困难、严重低氧血症（严重呼吸困难、严重低氧血症（PaO2PaO240mmHg40mmHg） 、嗜睡和神志障碍、严重酸中毒、嗜睡和神志障碍、严重酸中毒、NIIPVNIIPV治疗无效，等治疗无效，等 。处理急性加重：右心衰竭n强心n利尿n扩血管COPD患者的精神心理压力COPDCOPD患者的精神心理压力患者的精神心理压力Statement StronglyI worry about having an exacerbation away from home19%I have a h
13、ard time making plans24%My cough is embarrassing in public27%I feel I am not in control of my breathing21%I panic when I cant get my breath27%I expect my condition to get worse34%Psychosocial impact of condition on patients33%37%47%40%43%60%14%13%20%19%16%26%TotalSomewhat% patients agreeing精神心理压力在中年
14、患者中更显著精神心理压力在中年患者中更显著66%54%47%55%37%35%65%60%43%41%41%44%33%52%0%20%40%60%80%100%I expect my condition to get worseI panic when I cant get my breathI feel I am not in control of my breathingMy cough is embarrassing in publicI have a hard time making plansI worry about having an exacerbation away from homeHealth care system could do a lot better jobUnder 6565+Impact of condition on patients - percent agreeing with statementP14. Would you agree strongly, agree somewhat or disagree strongly with each of the following statements? n = 3265Middle-aged versus elderly patients: psychosocial function
