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1、北京大学第三医院康复医学科周谋望脊髓损伤康复近40年之进展 (1973-2013)治愈脊髓损伤损伤 ？ 仍然无法治愈 动物试验获得了可喜的发现 预后仍由脊髓原发性损伤决定 无改变神经系统预后的治疗 目前进行的临床试验可能获益Objective: To examine the state of research in central nervous system (CNS) regeneration and to suggest an alternative to the sterile research at the lesion site.Results: There is no evide
2、nce for CNS regeneration.Conclusion: A century of research focused on the lesion site has been unproductive. An alternative field of research must be developed and the best candidate is the undamaged CNS. 脊髓损伤损伤 信息和教育网络络1970s 脊髓损伤的分类和治疗 存在对立的观点 仅有同行间网络和医生 组织与退伍军人医护联 系 仅有1本教科书出版， 作者为 Sir Ludwig Guttm
3、ann, 1973 患者教育信息有限，无 书面材料1970s后 脊髓损伤模式系统和ASIA （ 1970-73 ） ASIA 标准脊髓损伤神经 学分类国际标准 脊髓损伤临床实践指南（ 1995） 编写大型脊髓损伤教科书 各种方式的公众和专家教育 脊髓损伤医学称为亚专科（ 1995）脊髓损伤早期手术治疗1970s 很少，在伤后晚期进行 牵引或特殊体位下复位 卧床休息10至12周 常规使用脊柱支具 椎板切除术用于减压 自体骨融合2013 常规进行 数小时或数天 前路和/或后路 金属脊柱内固定 脊柱矫形器按需使用 早期活动 减少住院天数 神经系统预后相似脊髓损伤早期手术治疗脊髓损伤损伤 患者康复治疗
4、疗和护护理的进进展 健康状况改善 预期寿命增加 特定功能增强 多数是通过医疗康复获得脊髓损伤护损伤护 理改进进的影响并发症发病率降低，使得：1.初次住院时间缩短 2.再住院次数减少，时间缩短脊髓损伤损伤 ：住院和再住院*Decreased LOS and re-hospitalization, despite increasing age of persons with acute and chronic SCI1973-19772010初次住院天数144.865再次住院天数/年11.65.7再次住院百分比/年61%40% yr 226% yr 25脊髓损伤损伤 ：预预期寿命 二战前：1年 1
5、945-1970: 快速增加 1970后：缓慢增加，呼吸机依 赖患者增加最显著ASIA A1973- 79目前C1-4 呼吸机依赖4.4 yrs20 yrsC5 四肢瘫32.7 -36 -T12 截瘫37.4 - 41-脊髓损伤损伤 后瘫痪瘫痪 ：步行的代偿偿措施 手动轮椅：重型和轻型 电动轮椅：改善设计和操纵选项 下肢矫形器：改变很少 小腿、双手、躯干、膈肌、膀胱、肠道的功能性电刺 激：临床使用较少脊髓损伤损伤 ：减重训练训练 与步行功能 脊髓神经回路可以在没有 大脑参与的情况下处理感 觉信息，并产生运动功能 机器人减重训练促进重复 性活动，增强运动功能 不完全性脊髓损伤患者通 过减重训练增
6、进步行能力外骨骼支架电动 机器人装置 FDA批准在医疗机构使用 临床对其获益及实用性进行了研究 已有多种设计：Rewalk, Ekso, Indego脊髓损伤损伤 ：促进进功能、生活质质量和社会活 动动 环境控制系统 计算机辅助 声控装置 皮层电极捕捉大脑信号，控制电动装置脊髓损伤损伤 感觉丧失 尚无明确恢复感觉功能的干预措施 视觉、听觉和注意力可对感觉丧失进行部分代偿脊髓损伤损伤 ：神经经源性膀胱的处处理治疗的目标没有发生改变 ： 1. 无尿失禁 2. 预防泌尿系并发症1970s 1.留置尿管 2.“膀胱训练”: 定期排尿 夹闭尿管 排尿试验 胆碱能药物 3.自发排尿：体外集尿器 4.TUR
7、ES 常用目前 1.间歇导尿 2.液体摄入恰当 3.各种新型尿管 4.体外集尿装置系统 5.药物治疗抑制膀胱收缩 6.重建外科手术 7.肉毒毒素注射结果：泌尿系统并发症患病率降低脊髓损伤：神经源性膀胱的处理 提高生活质量和重返社会 目标： 可预期、定时的完全排便 无大便失禁 适当的饮食和液体摄入 药物治疗：大便软化剂、 成型剂、肠道蠕动兴奋剂 、轻泻药、接触性刺激药 、栓剂、甘油 手指刺激脊髓损伤：神经源性肠道的处理脊髓损伤损伤 ：男性性功能和生育能力 生殖器官感觉减退或消失 勃起、性欲高潮和射精功能障碍 精子质量差 生育能力受损1970s 现在获得勃起 52-92% 87.5% 能够进行性交
8、 22-33% 66% 到达性欲高潮/射精 6-14% 86% 生育能力 5% 51-74%脊髓损伤：男性性功能和生育能力 很少相关研究，但是关注越来越多 生殖器官感觉和润滑功能受损 月经周期规律 生育能力未受影响脊髓损伤：女性性功能和生育能力脊髓损伤损伤 ：痉挛痉挛1970s理解较差 无法评定 难于治疗 药物：地西泮，丹曲林 手术： 脊髓切断术 神经根切断术 神经切断术现在 理解更好 Ashworth分级评定 有效的治疗 口服巴氯酚 鞘内巴氯酚 口服替扎尼定脊髓损伤损伤 ：疼痛1970s 认识到存在多种类型 没有公认的分类标准 没有评定严重程度的方 法 难于进行研究比较疗效 避免使用毒麻药
9、处方药物： 地西泮、苯妥英钠 丙氧芬等 现在 脊髓损伤疼痛国际分类 量表评定疼痛程度 促进相关研究 更准确的诊断 适当使用毒麻药 处方药物: 加巴喷丁、曲马多 阿米替林等脊髓损伤损伤 ：压疮压疮影响生活质量和社会参与 1970: 被认为是自然的并发症 现在: 通过经常进行压力缓解、体位改变和皮 肤观察，可以预防 严重程度的差异，使发病率和患病率数据难 于解释 初次住院的发病率（各型） 1982: 56.9% 1998: 23.7% 2010: 33.4%目前， III 度和 IV度 10% 脊髓损伤损伤 ：异位骨化 病因不详 严重程度各异：亚临床强直 报道的发病率各异：16-53% 治疗:严重
10、异位骨化的发病率降低1970s现现在超声依替膦酸 PO/IV 透热疗 法积极的ROM训练 轻柔的关节活动度练习手术切除 松动术术后大剂量依替膦酸 、渐 进的关节活动度练习 手术：复发率高复发率降低脊髓损伤损伤 ：深静脉血栓和肺栓塞不进行预防治疗，急性期发病率非常高发病率:DVTPE1960s65-100%20%1970s14-100%5-15%1980s14-61%4-5%1990s14%4%201015%3.6% 经过预防治疗，DVT和PE发病率下降 下腔静脉滤器：1970s无，现在常用脊髓损伤损伤 ：呼吸功能障碍及其并发发症 常见并发症，死亡原因首位 高位SCI: 限制性通气功能障碍 肺活
11、量降低 1970s： 少有进行机械通气 多数呼吸机依赖的患者早期死亡 第1年的预期寿命：4.4 年 2010： 第1年的预期寿命为20年 机械通气的患者需要更高的潮气量 FES可使某些患者脱离呼吸机呼吸脊髓损伤损伤 ：代谢谢和内分泌疾病 1970s： 骨质疏松和病理性骨折 儿童新发脊髓损伤后出现高钙血症 血睾酮降低 自主神经反射异常中的神经内分泌因素 2000s: 胰岛素抵抗和糖尿病风险增加 HDL胆固醇降低 冠状动脉疾病风险增加。处方：饮食、运 动、药物、戒烟脊髓损伤损伤 ：自主神经经功能障碍 与神经损伤平面T6以上相关 自主神经反射异常 体位性低血压 心动过缓 体温调节障碍 AD的处理: 1970s-2012基本相似 进步： 更有效的药物 更好的认识和理解
